Тверская государственная медицинская академия

Кафедра ортопедической стоматологии с курсами имплантологии и эстетической стоматологии

Зав.кафедрой – заслуженный деятель науки России,

доктор медицинских наук профессор А.С.Щербаков

Литые цельнометаллические и комбинированные коронки (металлопластмассовые, металлокерамические). Условия и показания к протезированию. Принципы и методы препарирования зубов. Двойной (коррегированный) оттиск с ретракцией десневого края.

(методические указания для студентов)

Составила к.м.н., доцент И.В. Петрикас

Тема занятия: «Литые цельнометаллические и комбинированные коронки (металлопластмассовые, металлокерамические). Условия и показания к протезированию. Принципы и методы препарирования зубов. Двойной (коррегированный) оттиск с ретракцией десневого края».

Цель занятия: изучить условия и показания к протезированию литыми цельнометаллическими и комбинированными коронками; научиться снимать двойные оттиски силиконовыми оттискными массами, освоить методику ретракции десневого края.

Ключевые слова и обозначения:

ВЧ – верхняя челюсть,

НЧ – нижняя челюсть,

Rg – рентгеновский снимок,

Матэ – литая, комбинированная коронка,

СТК – светотвердеющий композиционный материал,

Исходные знания.

Комбинированные коронки - это металлические коронки, имеющие с вестибулярной поверхности пластмассовую облицовку, либо со всех сторон пластмассовое, композитное или керамическое покрытие.

разновидности комбинированных коронок представлены в таблице 1.

Таблица 1

Виды комбинированных коронок

Вид коронки	Описание конструкции
Металлопластмассовая коронка (по Я.И.Белкину, 1947г.)	Штампованная коронка, на губной поверхности которой располагается пластмассовая фасетка
Металлопластмассовая коронка по Матэ (Mathe, 1961г.) классического типа	Литая металлическая коронка, где на вестибулярной поверхности кроме слоя металла, располагается слой пластмассы
Металлопластмассовая коронка окончатого типа (В.И.Буланов, 1974г.)	Облицовка комбинированной коронки нанесена на вырезанный участок вестибулярной поверхности литой металлической коронки
Металфарфорпластмассовая коронка (В.Н.Стрельников, О.А.Петрикас, 1998г.)	Основу конструкции составляет металлический каркас, который облицовывается керамическим слоем (опаковым), вторым керамическим слоем со смесью порошка пластмассы и пластмассовой облицовкой со всех сторон
Металлокерамическая коронка	Металлический каркас коронки облицовывается керамическим покрытием со всех сторон
Металлокомпозитная коронка	Металлический каркас коронки облицовывается лабораторным СТК со всех сторон

2. Силиконовые оттискные материалы.

2.1. Два вида силиконовых оттискных материалов (С-силиконы и А-силиконы),

2.2. Степени вязкости силиконовых оттискных материалов,

2.3. Положительные свойства и отрицательные качества силиконовых оттискных материалов.

3. Способы ретракции десневого края.

3.1. Механический способ ретракции десневого края (показания и материалы),

3.2. Механо-химические способы ретракции десневого края,

3.3. Химические способы ретракции десневого края.

ЗАДАЧИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ.

1. СИЛИКОНОВЫЕ И ТИОКОЛОВЫЕ ОТТИСКНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПРИМЕ-

НЯЮТСЯ ДЛЯ

дублирования моделей,

получения двойных (коррегированных) оттисков,

получения функциональных оттисков с беззубых челюстей,

получения функциональных оттисков при частичной потере зубов,

объемного моделирования полированной поверхности полного протеза.

получения оттиска при перебазировке протеза,

получения оттиска при помощи медного кольца.

2. ОСНОВУ СИЛИКОНОВЫХ ОТТИСКНЫХ МАТЕРИАЛОВ СОСТАВЛЯЕТ

натриевая соль альгиновой кислоты,

эвгенол, тальк, окись цинка,

пчелиный воск, парафин, канифоль,

кремний-органические полимеры.

СИЛИКОНОВЫЕ И ТИОКОЛОВЫЕ ОТТИСКНЫЕ МАТЕРИАЛЫ НИЗКОЙ ВЯЗКОСТИ ПРИМЕНЯЮТСЯ В КАЧЕСТВЕ

первого, основного слоя в двойных оттисках,

второго, коррегирующего слоя в двойных оттисках.

К СИЛИКОНОВЫМ ОТТИСКНЫМ МАТЕРИАЛАМ ОТНОСЯТСЯ

1)Сиэласт (Украина), 5) Стомафлекс (Чехия),

2)Вигален (Россия), 6) Экзафлекс (Япония),

3)Эластик (Чехия), 7) Стомальгин (Украина),

4)Президент (Швейцария), 8) 1+2+3+5+7,

ПОЛИСУЛЬФИДНЫЕ (ТИОКОЛОВЫЕ) И СИЛИКОНОВЫЕ ОТТИСКНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ЯВЛЯЮТСЯ ИСКУССТВЕННЫМИ_____________________ ХОЛОДНОЙ ВУЛКАНИЗАЦИИ.

Для ретракции десневого края у 20 летнего пациента Вы будете применять:

ретракционные нити,

ретракторы и механические кольца,

ретракционные гель

Для ретракции десневого края у 60 летнего пациента с пародонтитом средней степени тяжести и сердечно-сосудстой патологией, Вы будете применять:

1) нити с пропиткой ретракционными жидкостями,

2) ретракторы и механические кольца,

3) ретракционные гели и пасты с адреналинсодержащими веществами

Коронки на зубы – несъемные протезы, которые восстанавливают поврежденные зубы или заменяют утраченные. Специалисты рекомендуют использовать для протезирования коронки в случае, если зуб разрушен значительно – не менее чем на 70%. Если нужно исправить разрушения, которые меньше по объему, используется пломбирование или зубные вкладки.

Коронка восстанавливает анатомическую форму зуба и его функциональность.

Коронка напоминает внешним видом колпачок, конструкция изготавливается в зубо-технической лаборатории по индивидуальным слепкам. Изделие может использоваться как самостоятельный протез, а может применяться как опора для фиксации бюгельных и мостовидных протезов. Конструкции широко используются в процессе имплантации.

Для протезирования поврежденных и утраченных зубов коронки применяются по следующим показаниям :

реставрация зуба при значительном разрушении его коронковой части более чем на половину,
патологическая стираемость эмали,
имплантация,
реставрация анатомической формы зуба,
флюороз,
реставрация зуба, который пострадал от сколов и трещин,
аномалии формы и расположения зубов в ряду,
для поддержки и защиты от разрушений зуба с объемной пломбой.

Коронки используются также в детской стоматологии с целью защиты зубов, которые сильно повреждены кариозным процессом, когда невозможно установить пломбу.

Противопоказания к установке зубных коронок:

подвижность зубов при запущенных стадиях пародонтоза,
аллергия на материалы конструкции,
тонкие стенки зуба,
заболевания тканей пародонта,
низкая коронковая часть зуба,
аномальный прикус.

Виды протезов

Существует несколько разновидностей коронок в зависимости от материалов и технологии изготовления:

Металлокерамика до сих пор остается самым популярным видом зубных протезов благодаря оптимальному соотношению цена-качество. Высокие показатели прочности делают металлокерамику идеальным вариантом для восстановления жевательных зубов.

Здесь вы видите металлокерамику на передних зубах.

Металлокерамическое изделие состоит из металлического каркаса, поверх которого наносится облицовка из керамики. Конструкция получается объемной и тяжелой. Перед установкой протеза зуб депульпируют и обтачивают со всех сторон, это нужно для плотной посадки коронки.

Металлокерамику можно применять для реставрации фронтальных зубов, но стоит учитывать некоторые нюансы:

металлическая основа просвещается,
на стыке с десной может появиться темный ободок,
единичная коронка будет заметно выделяться на фоне родных зубов пациента.

Керамика

Это современный вид коронок, не имеющий металлических элементов. изготавливается по индивидуальным оттискам. Изделие отличается высокими эстетическими качествами и отлично подходит для протезирования линии улыбки.

Безметалловая керамика

Это самый прочный и дорогостоящий вид зубных коронок. Для их изготовления используется диоксид циркония – уникальный по своим свойствам материал, который по внешнему виду и структуре идентичен натуральной эмали. Они преломляет свет так же, как и родная эмаль зуба, поэтому часто даже стоматологи не могут отличить коронку от зуба. Безметалловые коронки производятся по инновационным технологиям и на современном оборудовании.

Металлопластмасса

Каркас конструкции изготавливается из металла, облицовка – из композитной пластмассы. Это не лучший вариант для протезирования, так как пластмасса впитывает запахи, быстро темнеет и трескается.

Пластмассовые коронки (временные)

Такие коронки имеют свое предназначение – закрывают и защищают обточенный зуб на период, пока изготавливается постоянная коронка или другой протез. Временные коронки легкие, эстетичные, помогают избежать пациенту дискомфорта и привыкнуть к протезу в ротовой полости.

Металлические изделия

Металлические коронки используются сейчас редко, но золотые изделия остаются популярными, несмотря на развитие технологий и внедрение новых качественных материалов. Золотые коронки прочные, они не вызывают аллергию и выдерживают высокие жевательные нагрузки.

В чем преимущества, и какие недостатки коронок?

Предлагаем вам сравнительную таблицу, в которой указаны преимущества и недостатки разных видов коронок:

Вид изделия	Преимущества	Недостатки
Металлокерамика	· Доступная цена. · Долговечность, прочность. · Неплохие эстетические показатели.	· Перед установкой обтачивается значительный слой твердых тканей зуба. · Изделие тяжелое. · Металлический каркас просвечивается, поэтому металлокерамику нежелательно ставить на передние зубы.
Керамика	· Высокие эстетические показатели. · Материал пропускает свет, очень похож по структуре на эмаль. · Можно устанавливать без удаления нерва.	· Не рекомендовано использовать для мостовидных протезов. · Высокая стоимость.
Безметалловая керамика (оксид, диоксид циркония)	· Изделие прочное, легкое. · Идеальный внешний вид, невозможно отличить от настоящего зуба. · Максимально плотное прилегание к зубу и десневой линии. · Долгий срок службы. · Можно устанавливать и на передние, и на жевательные зубы.	Самый дорогостоящий вид коронок.
Металопластмасса	· Доступная стоимость. · Быстрое изготовление.	· Устаревшая технология. · Срок службы около 2 лет. · Пластмасса меняет цвет, трескается.
Металлические коронки	· Прочность, надежность. · Срок службы — до 5 лет. · Доступная цена.	Из-за неэстетичного вида редко используется для передних зубов. Не подходит пациентам с аллергией на металл.

Какие коронки лучше ставить на жевательные зубы?

На жевательные зубы можно ставить металлические коронки — они надежные и прочные.

Какой вид коронки лучше всего подойдет для протезирования жевательных зубов? Перед тем, как сделать выбор, стоматолог учтет ряд факторов :

поврежденный зуб реставрировать и защитить поможет безметалловая керамика,
если стенки зуба тонкие, в этом случае целесообразно использовать металлокерамику,
если пациент ограничен в финансах, врач может ему предложить металлическую конструкцию.

Главное предназачение жевательных зубов – измельчение пищи, поэтому при протезировании главная задача стоматолога – восстановить эту функцию. Идеальный вариант в этом случае – металлокерамика, так как соотношение эстетики и функциональности здесь оптимальное.
Конечно же, если пациент располагает денежными средствами, он может поставить безметалловую керамику. В любом случае окончательное решение принимает ваш врач.

Реставрация передних зубов

Зафиксировать коронку на фронтальный зуб можно при условии, что его корень остался целым. Если зуб отсутствует, изделие фиксируют на имплант. На реставрации жевательных зубов еще можно сэкономить, то с передними такой вариант не пройдет, так как они видны при улыбке и разговоре.

Конечно же, идеальным вариантом в этом случае будет керамика, а лучше – безметалловая керамика. Она прочная и эстетичная. Если же пациент не может позволить себе керамическую коронку, стоматолог предложит классику – металлокерамику. Это тоже неплохой вариант, так как качественно изготовленные и грамотно установленные металлокерамические коронки на передних зубах смотрятся очень неплохо.

Нет, небольно, так как все манипуляции проводятся под действием местного анестетика, вид и количество которого подбирается индивидуально. Чтобы вы понимали, что будет делать врач на каждом этапе протезирования, ознакомим вас с процедурой установки коронок более подробно:

Подготовка

Это первый и очень важный этап, от которого зависит качество протезирования. На первом визите специалист проведет осмотр ротовой полости, а также направит вас на снимок. По результатам осмотра и снимка врач определит, в каком состоянии находится слизистая, зубы и в случае необходимости назначит лечение. В обязательном порядке снимается налет и камень.

Подготовка зуба к установке коронки происходит так:

Обточка – обязательное условие при протезировании коронками, причем для металлокерамики снимается больше твердых тканей, чем для керамики.

Лабораторный этап

С обточенного зуба снимают слепок, он нужен зубному технику, который на его основе изготавливает коронку. На время производства протеза на обточенную культю пациенту фиксируют временную пластиковую коронку, которая защищает обточенный зуб и скрывает дефект.

Непосредственная установка коронки

Сначала коронку примеряют и фиксируют на временный цемент. Если пациент чувствует себя комфортно, изделие не мешает ему и не нарушает общий прикус, его фиксируют уже на постоянный цемент.

Почему может болеть зуб под коронкой: возможные осложнения

Боль под коронкой – частая жалоба пациентов. Но одно дело – это дискомфортные ощущения сразу же после установки и несколько дней после нее, когда выходит наркоз и происходит привыкание к коронке. Но если пациенту начинает болеть зуб через несколько месяцев, а иногда и через годы после установки коронки, это свидетельствует о развитии осложнений :

Некачественная подготовка к протезированию (плохо продезинфицировал инструменты, некачественно запломбировал корневые каналы). В результате в каналах начинает размножаться инфекция, которая становится причиной развития воспалительного процесса.
Стоматолог перфорировал стенки каналов в процессе их обработки. Это может произойти как по вине врача, так и по причине патологической искривленности корневых каналов. Перфорация может также произойти в процессе установки в каналах штифта.
Отлом инструмента. Да, и такие неприятности иногда случаются в стоматологической практике. Чаще всего причина – та же искривленность корневых каналов. Кусочек инструмента остается в канале и если стоматолог не заметить это сразу и оставит его там, со временем возникнет воспаление. Зуб придется лечить заново.

Не все пациенты знают, что можно перестраховаться от подобных неприятностей, если после установки коронки сделать рентгеновский снимок. В случае некачественного лечения на снимке все будет видно: не до конца заполненные корневые каналы и тот же отломанный кусочек инструмента. В таком случае клиника должна оплатить вам повторное лечение зуба. Если же осложнение проявится через некоторое время, перелечивать зуб вам придется уже за свой счет.

Цена и срок службы

Предлагаем ознакомиться со средней стоимостью разных видов коронок и сроком их службы:

От чего зависит стоимость коронки, из чего состоит цена? Факторы, которые влияют на ценообразование:

ценовая политика клиники: каждая стоматологическая клиника ориентируется на определенный сегмент потребителей,
квалификация персонала: врача-ортопеда (оплата ему — 20% от стоимости протеза), зубного техника (оплата ему — около 25% от стоимости протеза),
вид материалов (самый дорогостоящий – диоксид циркония),
наличие зуботехнической лаборатории в клинике (если ее нет, клинике придется заключать договор и сотрудничать со сторонней лабораторией, что повлияет на формирование цены).

Искусственные коронки – несъемный протез, воспроизводящий форму естественного зуба. По материалу они делятся на металлические (золотые, серебряно-палладиевые, стальные), неметаллические (пластмасса, фарфор), комбинированные (металлокерамика, металлопластмассовые). По конструкции следует различать полные, экваторные, полукоронки, жакетные коронки. По технологии изготовления металлические коронки можно разделить на литые, штампованные и паянные. По функции: восстановительные, опорные, фиксирующие, защитные (временные).

Показания к протезированию штампованными коронками:

1) При дефектах коронки зуба кариозного и некариозного происхождения, когда восстановить форму пломбированием или вкладкой не удается.

2) При аномалии формы зуба.

3) При протезировании мостовидными протезами в качестве опорного элемента.

4) Для фиксации лечебных и ортопедических аппаратов.

5) Для фиксации съемного протеза, если опорный зуб имеет неудовлетворительную форму, обнаженную шейку, кариозную полость, расположенную на пришеечной области, при необходимости создать на окклюзионной поверхности место для накладки опорно-удерживающего кламмера.

6) При необходимости значительного сошлифовывания твердых тканей, выдвинувшегося или наклонившегося зуба (феномен Попова-Гадона).

7) При аномальном положении зуба.

Требования к культе зуба, отпрепарированного под металлическую штампованную коронку

1) Культя отпрепарированного зуба должна сохранять форму, свойственную данному зубу или данной группе зубов.

2) Стенки культи должны быть параллельны или слегка сходиться к режущему краю или жевательной поверхности.

3) Культя с зубами-антагонистами должна быть разобщена на толщину коронки 0,3 мм или 16 слоев копировальной бумаги.

4) Культя не должна иметь навесов, уступов, поднутрений.

Препарирование твердых тканей зубов

Учитывая общие и местные реакции организма человека на препарирование, необходимо учитывать следующие рекомендации:

1) Для уменьшения общей реакции организма на препарирование, его необходимо проводить с применением обезболивания, у некоторых пациентов – с медикаментозной подготовкой.

2) Снимать только необходимый слой эмали и дентина.

3) Соблюдать режим препарирования (дробное и прерывистое), не допуская развития высокой температуры.

4) Пользоваться машинами с большим числом оборотов, центрированным инструментом с большой режущей способностью.

5) Обязательным условием является принудительное охлаждение инструмента и протезного поля.

После анестезии приступают к сошлифовыванию твердых тканей. Цель препарирования – создание путем сошлифовывания определенной формы культи зуба. Эта форма должна обеспечить протезное пространство для искусственной коронки и возможность ее наложения.

Препарирование проводится в несколько последовательных этапов:

1) Сошлифовывание окклюзионной поверхности для разобщения с антагонистами.

2) Сепарация контактных поверхностей для отделения зуба от соседних.

3) Сошлифовывание экватора вестибулярной и оральной поверхностей.

4) Препарирование придесневой части зуба.

После препарирования диаметр коронки зуба должен быть равен или меньше диаметра шейки.

Для создания искусственной коронки необходимо получить оттиски зубных рядов. Самое точное отображение отпрепарированного зуба, его шейки и десневой бороздки дает методика получения двойного слепка (см. вкладки). Для этого применяют силиконовые массы. Они состоят из нескольких масс: пасты высокой вязкости для получения предварительного оттиска и пасты низкой вязкости для его коррекции. Вспомогательный оттиск отображает зубы антагонисты и помогает моделировать искусственную коронку. Он выполняется, как правило, альгинатным слепочным материалом, созданным на основе альгиновой кислоты. Для его получения была использована способность альгиновой кислоты образовывать с натрием и калием эластичные, нерастворимые гели (стомальгин, эластин и др.).

Стомальгин представляет собой порошок тонко измельченного альгината натрия с примесью различных добавлений. Он гигроскопичен, поэтому упаковывается в специальные воздухонепроницаемые пакеты.

Для получения оттискной массы порошок насыпают в резиновую колбу и мерным сосудом добавляют холодную воду в пропорциях, указанных в инструкциях. Избыток воды приводит к образованию малоустойчивого геля и слепочная масса не приобретает необходимой эластичности.

Замешивать массу надо быстро, путем растирания ее о стенки резиновой чашки. Поскольку альгинатные оттискные массы не обладают хорошей прилипаемостью, следует использовать перфорированные ложки. При их отсутствии ложку необходимо обклеить лейкопластырем. Наложенную в ложку массу распределяют ровным слоем, смешивают холодной водой и вводят в полость рта. Альгинатные оттискные массы обладают свойствами, необходимыми в широкой стоматологической практике (простота употребления, эластичность). Масса обладает текучестью, позволяющей при минимальном давлении получить отпечаток тончайших деталей поверхности зубов и слизистой оболочки.

Однако альгинатные оттискные материалы имеют и недостатки. Альгинатный оттиск быстро меняет свой объем: на воздухе он дает усадку, в воде набухает. Через 15-20 минут пребывания на воздухе объем оттиска уменьшается на 1,5%. При погружении оттиска в воду усадка прекращается и начинается резкое увеличение линейных размеров за счет поглощения воды. Величина усадки и расширения зависит от состава альгинатной композиции. Поэтому полученный оттиск необходимо сразу отливать.

Модели из гипса для зубопротезных целей делят на рабочие и вспомогательные.

Рабочей называют модель, на которой непосредственно изготавливают зубной протез.

Вспомогательной называют модель, на которой воспроизводится форма окклюзионной поверхности зубного ряда противоположной полости.

Перед изготовлением модели необходимо оценить слепок, т.е. решить, можно ли изготовить протез по данному слепку. Поэтому необходимо установить, все ли участки протезного ложа получили отображение на слепке, точность этого отображения: хороший отпечаток небных поперечных складок, бугров, тяжей слизистой оболочки, жевательных поверхностей, режущих краев и шеек зубов. На рабочей поверхности слепка не должно быть воздушных пузырей и размытых слюной участков. При выявлении тех или иных недочетов необходимо получить новый слепок.

Из слепков удаляют излишки воды и заливают размешанным гипсом. Гипс для получения замешивают без добавления соли. Хорошо размешав гипс, накладывают небольшими порциями на выступающую часть слепка. Легким постукиванием слепка о край чашки перемещают эту порцию гипса в углубленные места и предотвращают образования в ней возможных раковин и способствуют хорошему заполнению слепка. Затем добавляют новую порцию гипса. Лучшие результаты достигаются при использовании вибростолика. Заполнив с излишком весь слепок, накладывают горкой оставшийся гипс, переворачивают ложку и прижимают ее к столу так, чтобы поверхность ложки была параллельна поверхности стола. При этом высота цоколя должна быть не меньше 1,5 – 2,0 см.

Шпателем распределяют гипс вровень с краями слепка. К освобождению модели приступают после полного затвердевания гипса.

Требования, предъявляемые к металлическим штампованным коронкам

1) Коронка должна восстанавливать анатомическую форму, свойственную данному зубу.

2) Она должна плотно охватывать шейку зуба.

3) Восстанавливать контактные точки с рядом стоящими зубами.

4) Максимально погружаться в десневую борозду (0,2 – 0,3 мм).

5) Коронка не должна иметь преждевременный контакт с зубами антагонистами, препятствуя смыканию остальных зубов. Недостатком является также и отсутствие контакта жевательной поверхности коронки и соответствующих поверхностей зубов антагонистов. Металлическая штампованная коронка должна иметь равномерный, множественный контакт, такой же, как и все остальные зубы в зубном ряду.

6) Коронки не должны иметь складок, заусениц, острых краев.

Припасовка металлической штампованной коронки

После получения коронки из лаборатории ее припасовывают в полости рта. Коронку накладывают на зуб без особых усилий и постепенно доводят до десневого края. Если край коронки плотно охватывает шейку зуба и соответствует краю десны, ее продвигают в десневой желобок. Параллельность между краем коронки и десной чаще всего нарушается в области десневых сосочков, так как более рыхлые, чем остальная десна, зубные сосочки, в большей степени отжимаются оттискным материалом. Это влечет за собой удлинение коронки в этом месте и требует коррекции длины края коронки. Удлинение края коронок – легко устранимый недостаток. Их сошлифовывают в месте наибольшего удлинения, затем снова накладывают на зуб. Такие недостатки, как неплотный охват шейки зуба, отсутствие окклюзионных и апроксимальных контактов являются неустранимыми. Такие коронки подлежат переделке, с обязательным моделированием окклюзионной поверхности. Сужение шейки крампонными щипцами недопустимо. При этом в одних местах образуются складки, в других края коронки отстают от шейки зуба.

Искусственная коронка может повышать прикус, это может происходить за счет того, что она упирается в острые грани «недопрепарированной» культи зуба. Эти грани определяются зондом и сошлифовываются. Наиболее частой причиной повышения прикуса является недостаточный зазор между жевательными поверхностями отпрепарированных и антагонирующих зубов. В этом случае необходимо довести до конца препарирование зуба, получить новый оттиск и перештамповать коронку.

К числу устранимых недостатков следует отнести неглубокие складки на апроксимальных и оральной поверхностях. В отдельных случаях неглубокие складки могут быть распрямлены на наковальне или сошлифованы, что после полировки практически не сказывается на качестве коронки. Попытки устранить, таким образом, глубокие складки ведут к искажению анатомической формы и образованию наклепов и трещин, небрежное, без учета взаимоотношений с зубами антагонистами, моделирование жевательной поверхности также является частой причиной повышения прикуса на штампованных коронках. Для выявления этой причины нужно точно довести коронку до уровня клинической шейки и попросить пациента сомкнуть челюсти, положив между зубами ватный валик. Если коронка повышает прикус, а все другие возможные причины уже устранены, то необходимо провести более точное моделирование окклюзионной поверхности. Этот недостаток в клинике не устраним, поэтому необходимо получить новые оттиски и изготовить новую коронку.

Тщательно отполированная металлическая штампованная коронка должна иметь зеркальную поверхность без вмятин. Некачественная полировка является легко устранимым недостатком, однако, следует учитывать, что после каждой полировки коронка истончается.

Правильно припасованная коронка фиксируется на зуб с помощью цемента.

Цельнолитые коронки

Основное преимущество цельнолитых коронок заключается в том, что они создают возможность обеспечить равномерное и плотное прилегание искусственной коронки к поверхности культи зуба, в том числе в пришеечной области, восстановить апроксимальные контакты при диастемах и иметь окклюзионную поверхность заданной толщины.

К особенностям препарирования зуба для изготовления литой металлической коронки следует отнести: небольшой наклон стенок культи и жевательной поверхности или режущему краю 4-6°, несколько большее расстояние между культей зуба и наличие уступа в пришеечной области (0,5 – 1,0). Уступ – это площадка в пришеечной области для искусственной коронки, которая предназначена для равномерного распределения нагрузки через искусственную коронку на корень зуба. Различают несколько основных видов уступа – прямой, прямой со скошенным краем, с выемкой, с вершиной, скошенный. Расположение уступа относительно десневого края зависит от локализации зуба (на дистально расположенных зубах уступ располагается выше уровня десны, на центральных – на уровне десневого края или десневого желобка), от стороны зуба (на оральной – возможно расположение уступа выше десневого края, на вестибулярной – на уровне десневого края или в глубине десневой борозды), от состояния пародонта (при заболеваниях пародонта уступ, как правило, располагается выше десневого края) и др.

Препарирование культи зуба для изготовления литой металлической коронки проводится по общепринятой методике (см. вкладки) с обязательным обезболиванием и принудительным охлаждением. Предпочтительнее на турбиной машине с использованием алмазных головок различной формы. Затем получают слепки рабочий и вспомогательный. Рабочий двухслойный – силиконовыми слепочными материалами, вспомогательный – альгинатными. По слепкам изготавливаются модели: по рабочему (из силиконового материала) – разборная комбинированная модель, по вспомогательному (альгинатному) простая гипсовая модель. Модели составляются по зубным признакам и загипсовываются в артикулятор.

Припасовка литой металлической коронки начинается с осмотра ее вне полости рта. Необходимо убедиться в отсутствии дефектов, трещин, пятен, капилляров, пор, отверстий и др. Затем ее припасовывают к культе зуба и уступу при помощи копировальной бумаги и коррегирующей пасты силиконового слепочного материала, определяя где имеются препятствия для наложения и сошлифовывания их на культе. Таким же образом проверяют точность прилегания к уступу. Важным моментом является проверка контактных точек с рядом стоящими зубами при помощи копировальной бумаги. Завершают припасовку коронки созданием плотного равномерного контакта с зубами-антагонистами. Вначале проводится выявление точек суперконтакта при помощи копировальной бумаги в положении центральной окклюзии. Затем в положении передней и боковых окклюзий. Устраняют суперконтакты сошлифовыванием карборундовыми головками.

Литые цельнометаллические коронки, неплотно прилежащие к культе и уступу, не имеющие контакта с зубами-антагонистами и рядом расположенными зубами подлежат переделке.

Важно оценить анатомическую форму зуба и при необходимости внести коррективы. После припасовки коронки в клинике, в зуботехнической лаборатории ее шлифуют и полируют.

Пластмассовые коронки имеют широкие показания к применению при восстановлении анатомической формы резцов клыков и премоляров. Пластмассовые коронки могут служить опорным элементом в пластмассовом мостовидном протезе. Используются пластмассовые коронки в качестве временных (провизорных), при изготовлении более сложных конструкций (металлокерамика).

Противопоказанием для их применения служит патологическая стираемость, бруксизм, непереносимость пластмасс, глубокий прикус, глубокое резцовое перекрытие.

Особенности препарирования зуба для изготовления пластмассовой коронки обусловлены его физическими свойствами – его хрупкостью. Для того чтобы коронку сделать достаточно прочной, необходимо сделать ее стенки более толстыми. Поэтому сошлифовывается более толстый слой ткани, чем при изготовлении металлической коронки. Режущий край и окклюзионную поверхность сошлифовывают на 1,5 – 2,0 мм, язычную и небную поверхности уменьшают на 0,5 мм. Стенки культи должны сходиться к режущему краю или жевательной поверхности. Препарирование ведется с сохранением формы зуба, на вестибулярной поверхности слой ткани сошлифовывается 1,0 – 1,5 мм. Наибольшую трудность при препарировании зуба под жакетную коронку вызывает создание уступа. Ширина уступа должна обеспечивать прочность материала (0,5 – 0,8 мм), цвет будущей коронки определяется при помощи шкалы определения цвета и согласовывается с пациентом. После окончания препарирования получают оттиски: рабочий – двухслойный с силиконовым слепочным материалом, и вспомогательный – с альгинатным слепочным материалом, по которым изготавливают гипсовые модели.

Модели гипсуются в окклюдатор и на рабочей модели воском (бесцветным) восстанавливается коронка, ориентируясь на симметричный зуб, взаимоотношения с зубами-антагонистами и рядом стоящими зубами. Затем отмоделированная воском коронка вместе с рядом стоящими гипсовыми зубами вырезается из модели и гипсуется в кюветы. После кристаллизации гипса кювета помещается в кипящую воду, для выплавления воска. Через несколько минут кювету извлекают, открывают, смывают остатки воска горячей водой. Гипсовые поверхности обезжиривают бензином и покрывают изолирующим лаком. Затем пакуют приготовленную пластмассу (Синма, Синма-М) в тестообразной стадии в прессе. После чего кювету в бюгельной рамке помещают в полимеризатор, в воду комнатной температуры. За 30-45 минут температуру воды доводят до температуры, близкой к температуре кипения (90°), и при этой температуре выдерживают 45-60 минут. А затем медленно охлаждают в этой же воде. Техник извлекает коронку из кюветы, обрабатывает ее и она поступает в клинику на припасовку. Сначала припасовывают к культе зуба при помощи копировальной бумаги, проверяют наличие контактных точек с рядом стоящими зубами, равномерность контакта с зубами-антагонистами, анатомическую форму и цвет коронки. Если коронка отвечает всем требованиям, ее обрабатывают, полируют и фиксируют на цемент.

Одномоментное клиническое изготовление временных пластмассовых коронок из быстротвердеющих пластмасс

Существуют пластмассовые коронки, которые называют временными (провизорными). Они устанавливаются на время изготовления металлокерамических, металлоакриловых коронок. При сохранной коронке зуба до начала препарирования получается слепок силиконовой массой. После обработки зубов и получения рабочих слепков. Слепок, полученный до препарирования, заполняется быстротвердеющей пластмассой (акрилоксид) и накладывается на зубной ряд до затвердевания пластмассы. Затем оттиск с коронкой помещают в горячую воду для окончательной полимеризации. Пластмассовая коронка извлекается, обрабатывается, полируется и фиксируется временно на зуб (репин, водный дентин).

Контрольные вопросы по теме занятия

1. Показания к изготовлению металлической штампованной коронки.

2. Препарирование зубов при изготовлении коронки; металлической штампованной.

3. Требования к правильно отпрепарированному зубу для изготовления металлической штампованной коронки.

4. Характеристика альгинатных материалов.

5. Показания к применению литых коронок.

6. Принципы препарирования зубов для изготовления литых коронок.

7. Припасовка литой коронки в клинике.

8. Показания к применению пластмассовых коронок.

9. Технология изготовления пластмассовых коронок.

10. Одномоментное (клиническое) изготовление временных пластмассовых коронок.

Литература

1. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. – 1978.

2. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. – 1988.

3. Гаврилов С.И., Щербаков А.С., Трезубов В.И., Шулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. – 1994.

4. Аболмасов И.Г. Замещение дефектов зубных рядов несъемными протезами. – 1995.

Занятие №4

Тема занятия: Ортопедическое лечение комбинированными коронками.

Цель занятия: Изучить показания к применению различных комбинированных коронок. Разобрать принципы и методику препарирования. Изучить клинический и лабораторные этапы изготовления различных видов комбинированных коронок.

Вопросы для проверки исходного уровня знаний

1. Требования, предъявляемые к металлическим штампованным коронкам.

2. Принципы и методы препарирования зубов для изготовления штампованных коронок.

3. Показания к применению цельнометаллических коронок.

4. Принципы и методы препарирования зубов для изготовления металлических коронок.

5. Методы припасовки литой металлической коронки.

21084 0

При дефектах твердых тканей коронки зуба, которые не могут быть замещены путем пломбирования или с помощью вкладок, используют различные виды искусственных коронок. Различают коронки восстановительные, восстанавливающие нарушенную анатомическую форму естественной коронки зуба, и опорные, обеспечивающие фиксацию мостовидных протезов.

По конструкции коронки делят на полные, культевые, полукоронки, экваторные, телескопические, коронки со штифтом, жакетные, окончатые и др.

В зависимости от материала различают коронки металлические (сплавы благородных и неблагородных металлов), неметаллические (пластмасса, фарфор), комбинированные (металлические, облицованные пластмассой или фарфором) (рис. 74). В свою очередь металлические коронки по методу изготовления делятся налитые, изготавливаемые отливкой из металла по заранее заготовленным формам, и штампованные, получаемые штамповкой из дисков или гильз.

Поскольку искусственные коронки могут оказать отрицательное воздействие как на пародонт, так и на организм больного в целом, при выборе их вида и материала необходимо тщательно обследовать больного. Показания к применению искусственных коронок:

Разрушение твердых тканей естественной коронки в результате кариеса, гипоплазии, патологической стираемости, клиновидных дефектов, флюороза и др., не устраняемое пломбированием или вкладками;
. аномалия формы, цвета и структуры зуба;
. восстановление анатомической формы зубов и высоты нижней трети лица при патологической стираемости;
. фиксация мостовидных или съемных протезов;
. шинирование при пародонтозе и пародонтитах;
. временная фиксация ортопедических и ортодонтических аппаратов;
. конвергенция, дивергенция или выдвижение зубов при необходимости их значительной сошлифовки.

С целью уменьшения возможных отрицательных последствий применения искусственных коронок на ткани пародонта опорных зубов и организм больного коронки должны отвечать следующим основным требованиям:

Не завышать центральную окклюзию и не блокировать все виды окклюзионных движений челюсти;
. плотно прилегать к тканям зуба в области его шейки;

Длина коронки не должна превышать глубины зубочелюстной бороздки, а толщина края — ее объема;
. восстанавливать анатомическую форму и контактные пункты с соседними зубами;
. не нарушать эстетических норм.

Последнее обстоятельство, как показывает многолетняя практика ортопедической стоматологии, является существенным в аспекте создания функционально-эстетического оптимума. В связи с этим на передних зубах, как правило, применяют фарфоровые, пластмассовые или комбинированные коронки.

Невылеченные очаги хронического воспаления краевого или верхушечного пародонта, наличие зубных отложений служат противопоказаниями к применению искусственных коронок. Безусловным противопоказанием являются интактные зубы, если только их не используют в качестве опоры для несъемных конструкций протезов, а также наличие патологической подвижности зуба III степени и молочные зубы. Изготовление полных металлических коронок складывается из следующих клинико-лабораторных этапов: 1) одонтопрепарирование; 2) снятие слепков; 3) отливка модели; 4) загипсовка модели в окклюдатор; 5) моделирование зубов; 6) получение штампов; 7) штамповка; 8) примерка коронок; 9) шлифовка и полировка; 10) окончательная припасовка и фиксация коронок.

Одонтопрепарирование для металлической коронки состоит в сошлифовывании твердых тканей зуба со всех пяти его поверхностей с таким расчетом, чтобы искусственная коронка плотно прилегала в области шейки, а десневой край ее погружался в физиологический десневой карман (зубную бороздку) на требуемую глубину без давления на десну. Нарушение указанного условия может вызвать воспаление десны и другие трофические изменения, ее рубцевание и даже атрофию.

Существуют различные точки зрения на последовательность проведения одонтопрепарирования. Можно начинать его с окклюзионной поверхности или с контактной (рис. 75). Одонтопрепарирование с контактной поверхности зуба представляется более правильным, так как позволяет с самого начала отделить препарируемый зуб от соседних во избежание травмы, а также облегчает его обработку. Сепарирование контактных поверхностей осуществляют односторонними абразивными металлическими дисками таким образом, чтобы они стали параллельными. Далее абразивными инструментами сошлифовывают окклюзионную поверхность или режущий край на толщину 0,28—0,5 мм (в соответствии с толщиной применяемого конструкционного материала коронки).

Препаровку окклюзионной поверхности и режущего края осуществляют таким образом чтобы существенно не нарушалась анатомическая форма зуба. Так, контуры медиальных и дистальных углов режущего края передних зубов должны быть сохранены максимально. Сошлифовывая бугорки жевательных зубов, следует одновременно создавать углубления в твердых тканях в области фиссур зуба, т. е. повторять контуры окклюзионной поверхности зуба до препарирования. Желаемое разобщение окклюзии контролируют с помощью полоски разогретого воска или копировальной бумаги.

Завершают препаровку удалением выступающих над уровнем шейки зуба частей коронки на язычной (небной) и вестибулярной поверхностях.

Золотая коронка должна иметь более толстую окклюзионную поверхность, так как золото по сравнению, например, с нержавеющей сталью является более мягким металлом. Одонтопрепарирование завершают под такую коронку закруглением всех краев культи зуба, достигая этим плавных границ перехода поверхностей.

Рис. 75. Последовательность (1—6) препаровки коронок зубов.

По окончании препаровки диаметр коронковой части зуба не должен превышать его диаметра в области шейки (рис. 76, 77).

Это можно проверить по свободному прохождению проволочной петли, свитой на уровне шейки зуба. Соблюдение указанного правила гарантирует легкое наложение искусственной коронки, плотно охватывающей шейку зуба и правильно погружающейся в десневой карман. Штампованные металлические коронки охватывают шейку естественных зубов, что способствует возникновению циркулярного кариеса, нередко травмируют круговую связку зуба и другие ткани пародонта, вызывая тем самым хроническое воспаление или ухудшение течения пародонтита.

В настоящее время при ортопедическом устранении дефектов коронки зубов все шире используют фарфоровые или цельнолитые металлические коронки, облицованные фарфором, пиропластом или другими высокопрочными материалами. Такие коронки почти не истираются, хорошо имитируют цвет и блеск естестенных зубов. Фарфоровое покрытие, отличаясь незначительной электро- и теплопроводностью, химически стойкое, не изменяет цвета, не оказывает отрицательного воздействия на ткани десны и рта, не влияет на биохимические и ферментативные процессы в ротовой полости.

В связи с необходимостью большого снятия твердых тканей зуба под такие коронки предложено при гипоплазиях, флюорозе применять фарфоровые коронки, покрывающие только вестибулярную и контактные поверхности зуба (вестибулярные коронки).

Одонтопрепарирование для фарфоровых коронок проводится путем сошлифовывания большего слоя твердых тканей зуба, чем для металлических коронок. Это объясняется тем, что фарфоровая коронка должна быть толще металлической, в противном случае ее прочность окажется недостаточной. Другой особенностью одонтопрепарирования для фарфоровых стенок является придание культе зуба слабоконусовидной формы.

Начинают одонтопрепарирование с сепарации контактных поверхностей с таким расчетом, чтобы на них образовался уступ в пришеечной области. После этого приступают к сошлифовыванию ткани с жевательной поверхности или режущего края зуба и завершают одонтопрепарирование язычной (небной) и щечной поверхностей, оставляя, как и на контактной поверхности, зону уступа (рис. 78). Образованию зоны уступа при одонтопрепарировании под фарфоровую коронку уделяют особое внимание, поскольку именно эта манипуляция представляет наибольшие трудности.

Чаще всего образуют прямой или закругленный уступ в форме выемки. Реже выполняется уступ со скошенным к десне краем. На зубе он должен располагаться на уровне или ниже края десны, у больных молодого возраста уровень уступа зуба под десной следует ограничить для предупреждения нарушения при оперативном вмешательстве эмалевой кутикулы и инфицирования маргинального пародонта. С возрастом десневая бороздка становится более глубокой, что позволяет наметить область уступа зуба глубже. На небной и язычной поверхностях уступ не затрагивает поддесневую область и располагается на одном уровне с ней.

Уступ зуба создают сначала с помощью конусовидных или цилиндрических алмазных головок на уровне десны. Размещение при необходимости уступа зуба под десну осуществляют торцевыми борами. Обычно ширина уступа зуба составляет 0,5—0,8 мм, на крупных зубах — до 1 мм. При одонтопрепарировании двух и более зубов все уступы располагают на одном уровне.

Если в пришеечной области зуба имеется поражение и уступ в ней сформировать невозможно, то искусственной коронкой покрывают всю культю зуба, погружая края фарфоровой коронки в десневой карман на глубину 0,5—1,0 мм.

С целью обеспечения равномерной и безопасной препаровки для фарфоровой коронки, а также для более точного воспроизведения анатомического профиля искусственной коронки зуба удобно применение фасонных головок или диска малого диаметра, который может углубиться в зуб лишь на определенное расстояние (рис. 79).

Одонтопрепарирование с использованием дискодержателя и ограничителей заключается в следующем. Алмазным диском при больших оборотах бормашины делают придесневое и 2—3 вертикальных углубления в твердых тканях зуба, начиная от пришеечной части зуба с вестибулярной, затем с оральной сторон до начала зубного бугорка. Зубной бугорок не задевают алмазным диском, он остается более выраженным при дальнейшей препаровке, а это является существенным моментом обеспечения хорошей фиксации протеза — фарфоровой коронки. Алмазным диском сошлифовывают контактные поверхности коронки зуба до уступа, и только после этого алмазными фасонными головками удаляют эмаль до дна подготовленных вертикальных углублений.

В конце одонтопрепарирования дополнительно укорачивают режущий край зуба с учетом движения нижней челюсти, окончательно формируют уступ зуба. Припасовывают медное кольцо, подготавливая его к получению слепка.

Методика одонтопрепарирования для фарфоровых коронок полностью применима и для протезирования дефектов твердых тканей зуба пластмассовыми коронками.

Имеются некоторые отличия в одонтопрепарировании для комбинированных коронок, представляющих собой штампованные или литые металлические части, облицованные со стороны губной поверхности фарфором или пластмассой с целью придания им очертаний естественного зуба. Эти искусственные коронки сочетают в себе прочность металлических и красоту фарфоровых или пластмассовых коронок.

На первом этапе одонтопрепарирование проводят также, как и для металлических коронок. Затем на вестибулярной стороне сошлифовывают дополнительное количество твердых тканей, создавая на уровне десны уступ, не заходящий на контактные поверхности. На этот уступ зуба после протезирования будет опираться губная облицованная поверхность коронки.

Успех протезирования с точки зрения как непосредственных, так и отдаленных результатов зависит от правильной оценки состояния препарированных зубов и тактики лечения, которые в совокупности составляют стратегию профилактики осложнений. При одонтопрепарировании независимо от интенсивности и объема вмешательства на твердых тканях зуба пульпа подвергается неадекватному, порой чрезмерному травматическому воздействию.

Травмированные ткани зуба претерпевают сложные морфогистологические (особенно эндотелий пульпы), биохимические (нарушение биогенеза и метаболизма ферментов, нуклеиновых кислот, углеводов и т. д.) и биоэлектрические (нарушение возбудимости) изменения. Влияние реактивного воспаления, возможного после одонтопрепарирования, на зуб и окружающие его ткани зависит от общего статуса организма, выраженности локальных клеточных гуморальных механизмов защиты и характера лечебно-восстановительных мероприятий. Даже после умелого и тщательного одонтопрепарирования в корневой пульпе и околоверхушечных тканях спустя длительное время в ряде случаев отмечаются дистрофические изменения.

В процессе и по окончании одонтопрепарирования врач может наблюдать реакцию тканей зуба в ответ на оперативное вмешательство в виде двух клинически выявляемых фаз: 1) острой (жалобы на неприятные ощущения или боли различной интенсивности) и 2) фазы адаптации (жалобы на умеренные, ноющие терпимые боли, связанные с действием физических или химических раздражителей при приеме воды и пищи, дыхании с открытым ртом и т. д., проходящие к периоду завершения ортопедического лечения, в ближайшие или отдаленные сроки после него).

Учитывая морфофункциональные особенности пульпы после оперативного вмешательства на твердых тканях зуба, может быть применен в качестве диагностического термин «синдром постодонтопрепарирования». Он нацеливает врача на принятие соответствующих лечебно-профилактических мер в зависимости от интенсивности и стадии заболевания зуба. Тактика лечебно-профилактических мероприятий применительно к синдрому постодонтопрепарирования заключается в следующем:

1) уменьшение влияния взаимоотягощающих факторов путем проведения одонтопрепарирования со строгим учетом анатомотопографических особенностей строения каждого зуба и окружающих его тканей (щадящий метод одонтопрепарирования без нанесения бессмысленных травм, а также быстрое завершение ортопедического лечения и защита зуба от внешних раздражителей готовыми несъемными протезами);

2) максимальное предупреждение появления болевого синдрома путем применения соответствующих методов премедикации и обезболивания;

3) строгое соблюдение правил асептики и антисептики, гигиенических условий, применение антисептических и противомикробных средств в процессе одонтопрепарирования и после него с целью мобилизации иммунобиологических механизмов защиты тканей оперированного зуба и организма в целом;

4) назначение препаратов (с учетом общего состояния больного), повышающих устойчивость и уменьшающих порозность кровеносных сосудов, витаминных препаратов и т. д. с целью уменьшения риска кровоизлияния в пульпу зуба и других сосудистых образований пародонта;

5) защита препарированных зубов с помощью специального лака — покрытия «Циадент» (Д. М. Каральник и др.) на основе Цианакрилатов. Лак наносят на поверхность зуба в 2—3 слоя при соотношении 10—1 2 капель жидкости на один мерник порошка;

Рис. 80. Прилегание искусственных штампованной (1) и литых (2—4) коронок к шейке зуба.

6) защита поверхностей зуба (особенно, если ткани зуба ранее были инфицированы) после одонтопрепарирования защитными колпачками — провизорные коронки — с медикаментами (эвгенолоксицинковая паста — репин, дентол), уход за полостью рта и его гигиеническое содержание, установление индивидуального режима и рациона питания (витаминного, богатого легкоусвояемыми белками и т. д.) с целью стимулирования процесса регенерации тканей.

Врачебная тактика при использовании искусственных коронок предусматривает оценку качества этого лечебного средства: точность воспроизведения анатомической формы зуба, которая предопределяет четкое восстановление контактов между рядом стоящими зубами, правильное воссоздание окклюзионных соотношений при всех движениях нижней челюсти и всех анатомических особенностей восстанавливаемого зуба. Особой клинической оценке подлежат такие параметры протеза, как соответствие рельефа края искусственной коронки рельефу и уровню десневой бороздки и точность прилегания края искусственной коронки к тканям зуба (рис. 80).

Для установления качественных характеристик искусственных коронок как лечебного и профилактического средства предложены клинические тесты оценки качества протеза коронки зуба. Они заключаются в следующем.

При припасовке коронки, надев ее на культю зуба, медленно, без усилий, продвигают к десневому краю до тех пор, пока между десневым краем и краем коронки не останется расстояние 1,0— 0,5 мм. В таком положении оценивают соответствие размера края коронки уровню десневого края. Могут быть определены следующие варианты: 1) рельеф точно соответствует рельефу десневого края, а окклюзионная поверхность (режущий край) несколько выступает по отношению к соседним зубам; 2) рельеф края коронки на одних участках приближен к десне, на других — отступает больше чем на 1 мм. В этой ситуации окклюзионная поверхность искусственной коронки может выступать над уровнем соседних зубов и завышать окклюзию, что обусловливает необходимость укорочения зоны края коронки, располагающегося ближе всего к десне, и вновь проверить соответствие края и окклюзионные контакты.

Если коронка не завышает окклюзию, а на отдельных участках не доходит до десны, то ее необходимо переделать. Удлинение коронки ударами молоточка допустимо, если размер удлинения не превышает 0,1—0,2 мм.

Продвинув коронку в десневую бороздку, проверяют окклюзионные контакты.

1. Если они не нарушены, адесневой край не побелел, то считают коронку изготовленной правильно (побеление десневого края является показателем широкой или удлиненной коронки, так как в этих случаях край коронки, сдавливая ткани маргинального пародонта, вызывает явление ишемии).

2. Если коронка завышает окклюзию при правильном соотношении длины и степени охвата шейки зуба, то ее необходимо укоротить или переделать по вновь снятому слепку.

3. Если рельеф края коронки соответствует рельефу края десны и коронка хорошо восстанавливает окклюзионные контакты и соответствует всем клиническим требованиям, то она сделана качественно.

Длинная коронка, как и широкая, травмирует круговую связку зуба или десневой край. При этом, кроме болевых ощущений, отмечается резкое побеление вследствие сдавления сосудов. Если коронка длинная, то после ее снятия обязательно возникает незначительное кровотечение. При широкой коронке после ее снятия в участке, где она широка, на десне появляется линия покраснения, так как после ишемии от сдавления сосудов наступает их резкая дилатация (расширение). Точность охвата краем коронки шейки зуба можно проверить, зафиксировав ее на воск или, что лучше, на эластичный слепочный материал (стомальгин, тиодент, эластик). Если коронка плотно охватывает шейку зуба, то слой материала в области края будет тонким, а если она широка, то слой массы по толщине будет таким, насколько коронка шире шейки зуба. Такая методика позволяет предупредить развитие осложнений после фиксации некачественно выполненной коронки.

Недостаточная препаровка твердых тканей зубов, на которых буду т фиксированы искусственные коронки, обязательно скажется на качестве изготовленной в лаборатории коронки. Если врач не определит недостатки коронки, то после лечения возможны осложнения.

Лечение при полном разрушении коронковой части зуба

В подавляющем большинстве случаев полная потеря коронки происходит в результате кариеса, реже при травме; к значительному или полному разрушению коронки зуба приводят патологическая стираемость, дисплазии и другие наследственные нарушения развития зубов.

Особую группу составляют разрушения коронковой части зуба после лечения кариеса. Развитие вторичного кариеса после пломбирования обусловливает необходимость повторной обработки твердых тканей, что ведет к увеличению объема полости в зубе и истончению твердых тканей коронки (рис. 81). Вторичный кариес развивается вследствие недостаточной и клинически необоснованной обработки полости при первичном обращении, применения некачественного материала и в тех случаях, когда показана вкладка. Эти же причины ведут к отколам и расколам коронок зубов.

К полным дефектам коронковой части зуба относят разрушения при ИРОПЗ > 0,7. В этих случаях остатки коронковой части зуба выступают над уровнем десны на 2—3 мм. Как правило, сосудисто-нервный пучок пульпы полностью некротизирован и определяются околоверхушечные процессы. При гипоплазиях и патологической стираемости, даже при значительной убыли твердых тканей, вплоть до уровня десны, могут быть сохранены (хотя и значительно искажена) жизнедеятельность пульпы и отсутствие патологических процессов в периапикальных тканях.

К полным дефектам коронковой части зуба относят: 1) наличие гингивальной части коронки зуба, выступающей над уровнем десневого края до 3 мм (возможно большее сохранение 1 — 2 стенок); 2) наличие твердых тканей зуба на уровне десневого края; 3) разрушение твердых тканей зуба до уровня тканей корня и ниже уровня десневого края в пределах до четверти длины корня (при большем разрушении показано удаление корня зуба).

В ситуациях, указанных в п. 2 и 3, маргинальный пародонт воспален, частично гипертрофирован и может налегать на оставшиеся твердые ткани корня. Однако это не служит показанием к удалению корня зуба, так как гипертрофированные ткани могут быть иссечены или коагулированы с помощью электрокоагулятора. Такой подход к сохранению корней зубов и восстановлению коронковой части зуба при перечисленных степенях разрушения обоснован профилактической направленностью отечественной ортопедической школы.

Разрушение твердых тканей жевательных зубов является первичным пусковым механизмом возникновения болезней зубочелюстной системы. Разрушение окклюзионной и контактных поверхностей обусловливает развитие макроморфологических сдвигов в структуре зубных рядов: изменение величины сегментов жевательных зубов, деформация окклюзионной поверхности, исчезновение характерных площадок смыкания на окклюзионной поверхности антагонирующих зубов, что в совокупности представляет собой проявление начальных симптомов функциональной дезорганизации. Дальнейшее нарастание разрушений окклюзионной поверхности сопряжено с ростом напряжения (растяжения) стенок зуба, которые под действием жевательной нагрузки ответственны за их разрушение вплоть до полной потери коронки. Вовлечение в указанный процесс нескольких жевательных зубов приводит в пограничных зонах к снижению содержания минерального и белкового компонентов челюстных костей в области зубов, выключенных из функции; выраженной гистоморфологической перестройке тканей пародонта, нарушению структуры зубных рядов и функционального взаимодействия антагонирующих зубов.

Полные дефекты коронковой части у ряда зубов определяют качественное своеобразие функции зубочелюстной системы, а именно функции жевания. Выделяются зоны с повышенной функциональной нагрузкой и нефункционирующие зоны, где проявляются общие закономерности возникновения и развития патологических процессов, свойственных как для гиперфункции, так и для гипокинезии. Возможны угнетение обменных процессов в челюстных костях, явления атрофии, дистрофии и воспаления тканей пародонта. Разрушение коронок 1— 2 зубов не вызывает значительного нарушения функции откусывания и разжевывания пищи, протекает безболезненно и практически бессимптомно. В подобных случаях деформация зубных рядов и прикуса, развитие заболеваний пародонта происходят медленно и, следовательно, приобретают значение ранняя диагностика развивающейся отрицательной перестройки зубочелюстной системы и знание патогенеза возможных осложнений после удаления зубов, которые и определяют показания к проведению профилактического ортопедического лечения.

Отсутствие коронковой части нескольких зубов, особенно рядом стоящих, может привести к деформации зубных рядов, прикуса, дентопародонтальной недостаточности тканей, дисфункции жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов, схожих с таковыми при утрате аналогичных зубов. В подавляющем числе случаев лица с разрушенной коронковой частью зуба просят удалить этот «зуб». Если врач удаляет корень зуба без оценки комплекса показаний к удалению, он совершает грубейшую ошибку.

На современном уровне развития специальности, применив комплексный метод лечения (физиотерапевтический, терапевтический), можно и должно сохранить почти все корни зубов.

Разрушение коронковой части зуба должно быть расценено как заболевание, ведущее со временем к патологическому состоянию или заболеванию органов и всей зубочелюстной системы. Определить полное отсутствие коронковой части зуба несложно. При этом, однако, необходимо провести дополнительное обследование на предмет выявления возможных осложнений в околоверхушечных тканях и во всей зубочелюстной системе. При полном разрушении коронки зуба возможны следующие осложнения (их обязательно выносят в диагноз): некроз тканей пульпы; периодонтит — острый или хронический (в последнем различают фиброзный, гранулирующий, гранулематозный—гранулема).

Потеря коронковой части зуба (зубов) может повлечь к значительным изменениям в морфологическом строении зубных рядов (см. главу 5): 1) рядом стоящие зубы вследствие исчезновения контактных пунктов наклоняются (конвергируют) в направлении дефекта; 2) антагонирующий зуб (зубы) смещается в сторону дефекта зубного ряда.

Данные изменения усугубляют клиническую картину основного заболевания и усложняют диагноз. Возможен, например, такой клинический случай с диагнозом «полное разрушение коронковой части первого моляра нижней челюсти, конвергенция второго премоляра и второго моляра; полное разрушение коронковой части первого моляра нижней челюсти, супраокклюзионное смещение первого моляра верхней челюсти».

Развивающиеся осложнения, обусловленные разрушением коронковой части зуба, изменяют врачебную тактику.

Основы восстановительных ортопедических вмешательств Исходным моментом ортопедических вмешательств при полном разрушении коронки зуба является такое положение, при котором после восстановления коронковой части зуб полностью подключается к функции жевания. Восстановление коронковой части зуба является профилактическим средством. Недооценка профилактической значимости восстановления коронковой части зуба при наличии корня (корней) зуба в повседневной практике ведет к неоправданному удалению корня. Удаление зуба или его корней обусловливает неизбежную резорбцию межзубных перегородок и снижение функциональных возможностей пародонта соседних зубов.

Прежде чем решить вопрос об удалении корня следует проанализировать целесообразность сохранения и восстановления зуба с целью предупреждения развития дальнейших разрушений зубочелюстной системы; состояние околоверхушечных тканей и возможность купирования патологических процессов в них; возможность использования корня как будущей точки опоры для протеза.

В связи с этим восстановление коронковой части при наличии в полости рта корней зубов возможно: 1) при полностью купированных процессах в околоверхушечных тканях. Это означает, что канал корня зуба запломбирован с полной обтурацией отверстия верхушки зуба или с выведением пломбировочного материала за верхушку. В случаях малой или полной непроходимости корневых каналов корень не подлежит удалению (аналог — зуб с хроническим периодонтитом), так как возможны методы лечения, такие как ионогальванизация, серебрение, резорцинформалиновый. Лечение в этой ситуации проводят после создания в корнях зубов искусственных каналов (по проекции естественных) для размещения штифта. Резорбция стенок альвеол в области корня не должна превышать половины длины корня; 2) при толщине стенок корней 1 мм для передних зубов нижней челюсти и не менее 2 мм для остальных зубов. Дефект какой-либо из стенок корня по вертикали — не более четверти величины корня. Исходными показателями для определения этого вида повреждения являются уровень невоспаленного десневого края и данные рентгенографии.

Корни зубов подлежат удалению по следующим показаниям:

1) наличие общих хронических заболеваний невыясненной этиологии;
2) в случае, если сохранение корней не улучшает условий протезирования;
3) наличие значительных изменений околоверхушечных тканей и невозможность купирования патологического процесса;
4) атрофия костной ткани III и IV степени;
5) разрушение корня больше чем на четверть длины.

Основным при диагностировании полного разрушения коронки зуба и наличия его корня является постулат отсутствия разницы в показаниях к удалению зубов, сохранивших коронковую часть или корень зуба, т. е. зуба, утратившего коронковую часть.

Это положение основывается на том, что пародонт каждого зуба функционирует независимо от наличия естественной или искусственной коронки зуба.

Лечение при отсутствии коронки зуба проводят с помощью штифтовых зубов.

Штифтовой зуб — несъемный протез, применяемый для восстановления разрушенной коронковой и частично корневой части зуба (рис. 82). Он состоит из искусственной коронки или культи, покрытой искусственной коронкой, и штифта. Последний вводят в канал сохранившегося корня зуба. Он является одним из основных элементов конструкции протеза, позволяющим фиксировать этот протез.

В настоящее время известно большое количество разных штифтовых конструкций. По способу изготовления и клиническим показаниям представляется целесообразным выделить IV основные группы:

1) культевая коронка (культевая штифтовая вкладка);
2) цельнолитой штифтовой зуб;
3) штифтовой зуб по Ричмонду;
4) простые штифтовые зубы.

Отличительная особенность таких протезов состоит в конструкции коронковой части.

Основными требованиями к штифтовому зубу, его качеству и эффективности являются надежная изоляция сохранившихся поверхностей корня от среды полости рта и укрепление его за счет плотного охвата в пришеечной части элементом конструкции. Этим требованиям соответствуют лишь культевая штифтовая вкладка с последующим изготовлением искусственной коронки, цельнолитой (с облицовкой и без облицовки) штифтовой зуб; штифтовой зуб по Ричмонду в модификации ММСИ.

Рис. 82. Основные виды современных штифтовых зубов.
а — культевая штифтовая вкладка и ее разновидности; б — по Ричмонду; в — цельнолитой с облицовкой.

Показания к выбору конструкций штифтовых зубов определяют исходя из следующих клинических ситуаций: 1) степень сохранности наддесневой части коронки зуба и уровень разрушения тканей корня по отношению к десневому краю; 2) групповая принадлежность корней зубов — одно- или многокорневые зубы; 3) характер окклюзионных соотношений — тип прикуса. При сохранности наддесневой части коронки зуба, выступающей над десневым краем, возможно применение всех видов штифтовых зубов. В случаях разрушения этой части коронок и расположения тканей корня на уровне десны можно использовать конструкции штифтовых зубов по Копейкину или цельнолитых конструкций.

Эти же конструкции показаны при разрушении тканей корня субгингивально. Штифтовой зуб по Ричмонду и простые штифтовые зубы в подобных клинических ситуациях противопоказаны.

Штифтовой зуб по Ричмонду не применяют при восстановлении коронок многокорневых зубов.

При глубоком прикусе и необходимости восстановления коронки переднего зуба невозможно использовать культевые штифтовые конструкции и штифтовой зуб по Ричмонду. В этих случаях показаны только цельнолитые штифтовые зубы (эстетическая облицовка определяется исходя из конкретных клинических ситуаций).

Важным показателем штифтовых конструкций является соотношение длины штифта и вертикального размера коронковой части. Длина штифта, вводимого в канал корня, соответствует половине длины корня или больше и не может быть меньше вертикального размера восстановленной коронковой части.

Для штифтов следует использовать стандартные кламмеры, ортодонтическую проволоку различного диаметра, соответствующего диаметру канала корня. Наиболее эффективны стандартные штифты. Цельнолитые штифты можно применять, но они могут иметь внутренние поры, а следовательно, менее прочны. В процессе пользования штифтовой конструкцией этот дефект может привести к перелому протеза.

Процесс подготовки корня зуба определяется конструкцией протеза и складывается из ряда стадий: ликвидация очага воспаления при наличии такового, расширение канала корня (рис. 83), пломбирование канала цементом, подготовка канала для введения штифта, препаровка культи корня.

Рис. 83. Правильное (а) и неправильное (б) положение бора при расширении канала корня.

Препарирование производят борами или фасонными алмазными головками, удаляя некротизированные ткани и создавая соответствующую поверхность, представляющую собой опору для основания штифтового зуба.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова

Тверская государственная медицинская академия

Кафедра ортопедической стоматологии с курсами имплантологии и эстетической стоматологии

Зав.кафедрой – заслуженный деятель науки России,

доктор медицинских наук профессор А.С.Щербаков

(методические указания для студентов)

Составила к.м.н., доцент И.В. Петрикас

Ключевые слова и обозначения:

ВЧ – верхняя челюсть,

НЧ – нижняя челюсть,

Rg – рентгеновский снимок,

Матэ – литая, комбинированная коронка,

СТК – светотвердеющий композиционный материал,

Исходные знания.

разновидности комбинированных коронок представлены в таблице 1.

Таблица 1

Виды комбинированных коронок

Вид коронки	Описание конструкции
Металлопластмассовая коронка (по Я.И.Белкину, 1947г.)	Штампованная коронка, на губной поверхности которой располагается пластмассовая фасетка
Металлопластмассовая коронка по Матэ (Mathe, 1961г.) классического типа	Литая металлическая коронка, где на вестибулярной поверхности кроме слоя металла, располагается слой пластмассы
Металлопластмассовая коронка окончатого типа (В.И.Буланов, 1974г.)	Облицовка комбинированной коронки нанесена на вырезанный участок вестибулярной поверхности литой металлической коронки
Металфарфорпластмассовая коронка (В.Н.Стрельников, О.А.Петрикас, 1998г.)	Основу конструкции составляет металлический каркас, который облицовывается керамическим слоем (опаковым), вторым керамическим слоем со смесью порошка пластмассы и пластмассовой облицовкой со всех сторон
Металлокерамическая коронка	Металлический каркас коронки облицовывается керамическим покрытием со всех сторон
Металлокомпозитная коронка	Металлический каркас коронки облицовывается лабораторным СТК со всех сторон

2. Силиконовые оттискные материалы.

2.1. Два вида силиконовых оттискных материалов (С-силиконы и А-силиконы),

2.2. Степени вязкости силиконовых оттискных материалов,

2.3. Положительные свойства и отрицательные качества силиконовых оттискных материалов.

3. Способы ретракции десневого края.

3.1. Механический способ ретракции десневого края (показания и материалы),

3.2. Механо-химические способы ретракции десневого края,

3.3. Химические способы ретракции десневого края.

ЗАДАЧИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ.

1. СИЛИКОНОВЫЕ И ТИОКОЛОВЫЕ ОТТИСКНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПРИМЕ-

НЯЮТСЯ ДЛЯ

дублирования моделей,

получения двойных (коррегированных) оттисков,

получения функциональных оттисков с беззубых челюстей,

получения функциональных оттисков при частичной потере зубов,

объемного моделирования полированной поверхности полного протеза.

получения оттиска при перебазировке протеза,

получения оттиска при помощи медного кольца.

2. ОСНОВУ СИЛИКОНОВЫХ ОТТИСКНЫХ МАТЕРИАЛОВ СОСТАВЛЯЕТ

натриевая соль альгиновой кислоты,

эвгенол, тальк, окись цинка,

пчелиный воск, парафин, канифоль,

кремний-органические полимеры.

СИЛИКОНОВЫЕ И ТИОКОЛОВЫЕ ОТТИСКНЫЕ МАТЕРИАЛЫ НИЗКОЙ ВЯЗКОСТИ ПРИМЕНЯЮТСЯ В КАЧЕСТВЕ

первого, основного слоя в двойных оттисках,

второго, коррегирующего слоя в двойных оттисках.

К СИЛИКОНОВЫМ ОТТИСКНЫМ МАТЕРИАЛАМ ОТНОСЯТСЯ

1)Сиэласт (Украина), 5) Стомафлекс (Чехия),

2)Вигален (Россия), 6) Экзафлекс (Япония),

3)Эластик (Чехия), 7) Стомальгин (Украина),

4)Президент (Швейцария), 8) 1+2+3+5+7,

Для ретракции десневого края у 20 летнего пациента Вы будете применять:

ретракционные нити,

ретракторы и механические кольца,

ретракционные гель

1) нити с пропиткой ретракционными жидкостями,

2) ретракторы и механические кольца,

3) ретракционные гели и пасты с адреналинсодержащими веществами

Новый материал.

1) Литые цельнометаллические коронки показаны при протезировании бокового отдела зубных рядов, при повышенном стирании, под опорно-удерживающие кламмеры и телескопические системы (таб.2).

Таблица 2.

Этапы препарирования зубов под цельнолитые металлические коронки.

задача	цель	инструменты	манипуляции
Препарирование контактной поверхности	1) разобщить соседние зубы на толщину металла (0,3 мм) 2) снять экватор	Металлические диски, игловидные алмазные боры, сепарационные металличческие полоски	После защиты соседнего зуба сепарационной полоской, диском или игловидным алмазным бором снять выступающие ткани зуба. Если после снятия экватора расстояние до соседнего зуба меньше 0,3 мм - допрепарировать еще.
Препарирование окклюзионной (язычной) поверхности	Разобщить препаририруемый зуб с зубами антагонистами на необходимую толщину (до 1 мм)	Шаровидные или чечевицеобразные алмазные боры, калиброванные боры.	Препарируем, сохраняя рельеф жевательной (небной) поверхности зуба. Для того, чтобы снять необходимую толщину, используем калиброванные боры, глубиной 0,8 мм.
Препарирование вестибулярной и язычной поверхности зубов.	Снять экватор, препятствующий продвижению коронки к зубодесневой борозде.	Цилиндрический бор с закругленным концом среднего диаметра.	Вертикально расположив бор, снимаем выступающие участки зубных тканей
Сглаживание острых краев препарированного зуба.	Избежать поднутрений в области перехода вестибулярной и язычной поверхностей на контактные. Сгладить острые края на переходе окклюзионной поверхности в вертикальные стенки.	Игловидные алмазные боры. Чечевицеобразные боры.	Расположив игловидный бор вертикально, плавно обойти все препарированные поверхности. Чечевицеобразным или шаровидным бором сгладить область перехода окклюзионной в язычную, вестибулярную и контактные поверхности.
Снятие наддесневого валика	Обеспечить плавное скольжение края коронки в зубодесневую борозду.	Игловидные алмазные боры	Вертикально расположив игловидный бор, обойти вокруг зуба. Самый кончик бора при этом должен погружаться в зубодесневую борозду на 0,2мм (до проведения этой процедуры необходима ретракция десневого края с целью исключения его травмы).

2)Комбинированные коронки.

Показания к применению комбинированных (металлопластмассовых, металлокерамических) коронок.

Коронки применяют при:

дефектах коронки зуба вследствие кариеса, травмы, клиновидных дефектах, аномалиях формы (шиповидные зубы, микродентии, слитые зубы), положения в зубном ряду и изменении цвета зубов в результате врожденных или приобретенных цветовых нарушениях,

повышенной стираемости зубов с целью предупреждения дальнейшего стирания или восстановления потерянной межальвеолярной высоты,

Необходимым условием для протезирования комбинированными конструкциями является достаточная толщина твердых тканей зубов.

Противопоказания к применению металлокерамических коронок:

протезирование зубов детей и подростков,

низкие, мелкие или плоские клинические коронки с тонкими стенками, при которых невозможно сошлифовать твердые ткани на необходимую толщину без вскрытия полости зуба

парафункции жевательных мышц,

глубокое резцовое перекрытие.

2.1. Металлопластмассовые коронки

Металлопластмассовые коронки имеют ряд преимуществ перед штампованными комбинированными коронками:

литой каркас менее подвержен упругим деформациям, что делает крепление облицовочного слоя более надежным,

если литой каркас изготовлен в виде колпачка, то исключается контакт твердых тканей зуба с пластмассой,

опорный зуб подготавливается с уступом, что уменьшает влияние пластмассы на краевой пародонт,

способы крепления пластмассовых облицовок, применяемые при изготовлении литых коронок, более надежны.

Разновидности металлопластмассовых коронок (рис.1, 2, 3).

Рис. 1. Литая комбинированная коронка окончатого типа (Буланов В.И.)

Рис. 2. Литая комбинированная коронка по Mathe:

1 – металлический каркас, 2 – пластмассовая облицовка, 3 – культя препарированного зуба.

Рис. 3. Литая комбинированная коронка по Miller:

А – сагитальный разрез, Б – вид сверху,

1 – металлический каркас, 2 – пластмассовая облицовка, 3 – ретенционные шарики.

Металлокерамические и металлокомпозитные коронки.

Разновидности коронок с комбинацией металла, фарфора, пластмассы и композита представлены на рисунках 4 и 5.

Рис. 4. Металлокерамическая коронка:

1 – металлический колпачек, 2 – керамическая облицовка.

У металлокомпозитных коронок вместо керамического покрытия на металлический каркас наносится лабораторный композит (Targis-Vectris, Jeneric-Pentron).

Рис. 5. Металфарфорпластмассовая коронка:

1 – металлический колпачек, 2 – пластмассовая облицовка, 3 – керамический опаковый слой с микропорами, после выгорания пластмассы.

Особенности препарирования зубов под металлокерамические коронки.

Контактные поверхности зубов должны конвергировать под углом 5-8 0 к режущему краю передних зубов и под углом 7-9 0 к окклюзионной поверхности боковых зубов,

для контроля толщины сошлифованного слоя твердых тканей создаются маркировочные бороздки заданной глубины специальными калиброванными борами,

формирование циркулярного или вестибулярного уступа.

Формирование уступа выполняется алмазными головками (цилиндрическими, в форме усеченного конуса). Ширина уступа обеспечивает эстетическин свойства и прочность коронок и варьирует от 0,5 – 1,5 мм. Форма уступа может быть различной. Выбор формы и ширины уступа зависит от групповой принадлежности зубов, величины и топографии зуба и состояния твердых тканей его коронковой части.

При формировании уступа сначала сошлифовывают оставшиеся в пришеечной части твердые ткани. Торцевая часть головки прижимается к уступу и, ткани постепенно сошлифовываются до тех пор, пока уступ не будет иметь вид ровной площадки. Диаметр торцевой части бора должен соответствовать ширине уступа, иначе неизбежна травма десны.

Таблица 7.

СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЙ

по обучению навыкам препарирования зубов под комбинированные (металлопластмассовые, металлокерамические) коронки

		Как правильно выполнять (делать) и критерии самоконтроля
Первый клинический этап Определить необходимость и возможность применения штампованных коронок.	Предварительная беседа с пациентом и клинический осмотр. Стандартный набор инструментов.	На основании жалоб и анамнеза определить степень беспокойства пациента по поводу обращения в клинику. Определить характер самооценки внешнего вида зубов пациента, гигиенические навыки. При клиническом осмотре поставить диагноз и степень поражения. Определить необходимость применения КК.
Второй клинический этап. Обезболивание.	Карпульный шприц, карпула с анестетиком, стоматологическое зеркало.	При препарировании зубов верхней челюсти можно ограничиться инфильтрационной анестезией. При препарировании зубов нижней челюсти следует произвести проводниковую анестезию
Препарирование зубов.	Турбинная установка с водным охлаждением. Электро-бормашина. Набор алмазных головок (шаровидная, игловидная, цилиндрическая с закругленным торцом, чечевицеобразная).	Препарированию подлежат все пять поверхностей зуба. Сошлифовывание с режущего края или жевательной поверхности снимают слой ткани, равный толщине будущей коронки (1,5 – 2,0 мм), сохраняя углубление на культе в области центральной фиссуры или язычной вогнутости. Сепарацию контактных поверхностей проводят игловидными, а затем конусовидными борами, создавая конусность стенок не менее 6 0 . Далее сошлифовывают щечную и язычную поверхности зуба на толщину будущей конструкции (от 0,5мм для металлических стенок у металлопластмассовых конструкций до 2,0 мм у металлокерамических). Сглаживают острые углы между щечной, язычной и контактными поверхностями зубов. Приступают к оформлению уступа в придесневой области. Используют специальные боры, в зависимости от выбранной формы, и создают необходимый по ширине придесневой уступ, частичный или по всей окружности культи зуба.
Снятие двуслойного коррегирующего оттиска.	Стандартные оттискные ложки на ВЧ и НЧ, лейкопластырь, ретракционная нить, силиконовый оттискной материал, гладилка, шпатель, предметное стекло.	Перед снятием оттиска ретракционную нить отмеряют необходимой длины, отрезают и помещают в зубодесневую борозду препарированного зуба. Поскольку силиконовые оттискные материалы не обладают хорошей прилипаемостью, необходимо наклеить на дно стандартной ложки полоски липкого пластыря. Замешивают оттискную массу высокой вязкости, в соотношении масса-катализатор, указанном в инструкции. Располагают массу на ложке и вводят её в полость рта, центрируют, погружают зубы в оттискной материал. Выводят оттиск после затвердевания материала. Контролем затвердевания служат остатки материала. Оттиск промывают, высушивают воздухом. От зубов к центру ложки вырезают канавки для свободного оттока коррегирующего материала. Ретракционную нить извлекают из зубодесневой борозды препарированного зуба. Замешивают материал низкой вязкости и катализатор по отмеренным на предметном стекле делениям. Массу вносят в предварительный оттиск и вводят ложку в полость рта. Необходимо поместить ложку по отпечаткам зубов в первоначальное положение. Затвердевание материала контролируют по остаткам массы на предметном стекле. Оттиск выводят из полости рта и оценивают его качество. Необходим точный отпечаток препарированного зуба, его шейки. В оттиске не должно быть пор, смазанностей рельефа, недоливов. Оттискная масса должна быть надежно фиксирована к оттискной ложке.

ЗАДАЧИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ РЕЗУЛЬТАТОВ УСВОЕНИЯ.

Пациентка 45 лет, обратилась в клинику с жалобой на травматический откол части коронки верхнего второго резца. Зуб депульпирован 6 лет назад, изменен в цвете, большая пломба из композиционного материала сохранена. Клинический осмотр и прицельная Rg не выявили отклонений от нормы. Никакими соматическими заболеваниями пациентка не страдает.

Поставьте диагноз и выполните следующие тесты:

11. Какую конструкцию Вы будете применять в данной клинической ситуации:

1) литую коронку,

2) полукоронку,

3)металлокерамическую коронку,

4)металлопластмассовую коронку,

5)штампованную коронку.

12. Будите ли делать уступ в придесневой области при препарировании зуба под металлокерамическую коронку;

3)да, круговой уступ одинаковой ширины,

4) да, вестибулярный уступ

13. Какие способы расширения зубодесневой бороздки будите применять;

1) механические,

2)химические,

3)механо-химические.

14. ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ДВОЙНОГО (коррегированного) оттиска используете;

альгинатные материалы, 4 силиконовые материалы,

цинкоксидэвгеноловые массы, 5 тиоколовые материалы,
термомассы, 6 гипс.

15. Каково назначение двойного оттиска;

точно отобразить рельеф шейки зуба,

получить четкое отображение деталей поверхности препарированного зуба,

расширить десневую бороздку,

все перечисленное.

16. ОСНОВОЙ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКОЙ КОРОНКИ ЯВЛЯЕТСЯ;

штампованный колпачок,

паяный колпачок,

литой колпачок,

колпачок из платиновой фольги.

17. ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ СЦЕПЛЕНИЯ КЕРАМИЧЕСКОЙ ОБЛИЦОВКИ С МЕТАЛЛИЧЕСКИМ КАРКАСОМ НЕОБХОДИМО

подвергнуть каркас пескоструйной обработке,

подвергнуть каркас пескоструйной обработке и обезжирить,

подвергнуть каркас пескоструйной обработке, обезжирить и создать окисную пленку.

18. ТОЛЩИНА МЕТАЛЛИЧЕСКОГО КОЛПАЧКА МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКОЙ КОРОНКИ РАВНА

0,1 мм, 4. 0,5 мм,

0,2 мм, 5. 0,7 мм.

19. МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИЕ КОРОНКИ ПРИМЕНЯЮТ ПРИ

дефектах твердых тканей зубов в переднем отделе,

повышенном стирании зубов,

аллергии у больного к пластмассе,

для фиксации мостовидных и съемных протезов.

20. У МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ ПОКАЗАНО ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЗУБОВ В ПРИШЕЕЧНОЙ ОБЛАСТИ С УСТУПОМ

прямым, 4. желобоватым (с выемкой),

прямым со скосом, 5. с вершиной,

в виде ската, 6. «символ уступа».

21. ВЫБЕРИТЕ ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КОНТАКТНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ ЗУБА ПОД МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКУЮ КОРОНКУ

вулканитовый диск,

сепарационный диск,

грушевидная карборундовая фреза,

тонкая алмазная игловидная головка,

карборундовая обратноконусовидная головка,

тонкая алмазная торпедовидная головка.

22. ВЫБЕРИТЕ ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ УСТУПА В ПРИШЕЕЧНОЙ ОБЛАСТИ ЗУБА

сепарационный диск,

торпедовидная алмазная головка,

твердосплавный торцовый бор,

цилиндрический алмазный бор,

цилиндрический алмазный бор с закругленным кончиком,

обратноконусовидный металлический бор,

алмазный шаровидный бор,

алмазный обратноконусовидный бор.

23. УКАЖИТЕ КОРОНКИ, ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ КОТОРЫМИ ЦЕЛЕСООБРАЗНО ПРЕПАРИРОВАНИЕ УСТУПА В ПРИШЕЕЧНОЙ ОБЛАСТИ ОПОРНЫХ ЗУБОВ

штампованная коронка,

литая полукоронка,

экваторная литая коронка,

литая комбинированная коронка,

пластмассовая коронка,

фарфоровая коронка,

экваторная штампованная коронка.

24. ПРИДАНИЕ ЧРЕЗМЕРНОЙ КОНУСНОСТИ КОРОНКЕ ЗУБА ПРИ ПРЕПАРИРОВАНИИ ПОД ЛИТЫЕ КОМБИНИРОВАННЫЕ КОРОНКИ ПРИВОДИТ К

слабой фиксации коронки,

повреждению маргинального пародонта,

затруднению наложения коронки.

появлению внутренних напряжений в металлическом каркасе коронки и отслоению фасетки,

опасности повреждения пульпы зуба.

25. УКАЖИТЕ КОРОНКИ, ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ КОТОРЫХ ПРИМЕНЯЕТСЯ РАЗБОРНАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ МОДЕЛЬ

фарфоровая. 4) штампованная металлическая,

металлокерамическая, 5) штампованная комбинированная,

пластмассовая. 6) ситалловая.

Список литературы:

Петрикас А.Ж.. Обезболивание зубов [текст]/ А.Ж.Петрикас; -Тверь. – 1997. – библиогр.; 44. - 111с.

Марков Б.П. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии, часть 1 [текст]/ Б.П. Марков, И.Ю. Лебеденко, В.В. Еричев//Москва. – 2001. – 660с.

Гаврилов Е.И. Ортопедическая стоматология [текст]/ Е.И. Гаврилов, А.С. Щербаков //Москва «Медицина» - 1984. – 572с.

Гаврилов Е.И. Ортопедическая стоматология [текст]/ Е.И. Гаврилов, И.М. Оксман //Москва «Медицина» - 1968. – 498с.

Арутюнов С.Д. Одонтопрепарирование под ортопедические конструкции зубных протезов [текст]/С.Д. Арутюнов, И.Ю. Лебеденко// практическая медицина, Москва 2005. – библ. 10. – 78 с.

Жулев Е.Н. Препарирование зубов под вкладки [текст]/ Е.Н. Жулев, С.Д.Арутюнов, И.Ю. Лебеденко// издательство НГМА, Нижний Новгород 2007. – библ. 19. – 90с.

Буланов В.И. Протезирование больных с дефектами коронок и зубных рядов цельнолитыми несъемными протезами [авт.канд. Дис.]/ В.И. Буланов// Калинин. – 1974. – 19с.

Жулев Е.Н. Несъемные протезы [текст]/ Е.Н. Жулев,// издательство НГМА, Нижний Новгород 1995. – библ. 129. – 364с.

ПРИЛОЖЕНИЕ К МЕТОДИЧЕСКИМ УКАЗАНИЯМ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ