Жевательная эффективность. Методы определения жевательной эффективности Расчет нагрузки на опорные зубы по агапову

Одним из показателей состояния зубочелюстной системы является жевательная эффективность. Не-которые клиницисты, в частности С. Е. Гельман, используют вместо этого термин жевательная мощ-ность». Но мощностью в механике называется рабо-та, производимая в единицу времени, она измеряется в килограммах. Работа же жевательного аппарата может быть измерена не в абсолютных единицах, а в относительных, то есть по степени измельчения пищи в полости рта в процентах. Поэтому правиль-нее пользоваться понятием жевательная эффектив-ность. Таким образом, под жевательной эффектив-ностью следует понимать степень измельчения определенного объема пищи за определенное время.

Методы определения жевательной эффективно-сти можно разделить на статические, динамические (функциональные) и графические.

Статические методы используются при непосред-ственном осмотре полости рта обследуемого, при этом оценивают состояние каждого зуба и всех имеющихся зубов и заносят полученные данные в специальную таблицу, в которой доля участия каж-дого зуба в функции жевания выражена соответству-ющим коэффициентом. Такие таблицы предложены многими авторами, но в нашей стране чаще пользу-ются методами Н. И. Агапова и И. М. Оксмана.

В таблице И. И. Агапова за единицу функцио-нальной мощности принят боковой резец верхней челюсти (табл. 3).

В сумме функциональная ценность зубных рядов составляет 100 единиц. Потеря одного зуба на одной челюсти приравнивается (за счет нарушения
функции его антагониста) к потере двух одноименных зубов. В таблице Н. И. Агапова не учитываются зубы мудрости и функциональное состояние оставшихся зубов.

И. М. Оксман предложил таблицу для определения жевательной способности зубов, в которой коэффициенты основаны на учете анатомо-физиолоческих данных: площади окклюзионных поверхностей зубов, количества бугров, числа корней и их размеров,
степени атрофии альвеолы и выносливости зубов квертикальному давлению, состояния пародонта и резервных сил нефункционирующих зубов. В этой таблице боковые резцы также принимаются за единицу жевательной мощности, зубы мудрости верхней челюсти (трехбугровые) оцениваются как 3 единицы, нижние зубы мудрости (четырехбугровые) — как 4 единицы. В сумме получается 100 единиц. Потеря одного зуба влечет за собой потерю функции его антагониста. При отсутствии зубов мудрости следует
принимать за 100 единиц 28 зубов.

С учетом функциональной эффективности жевательного аппарата следует вносить поправку в зависимости от состояния оставшихся зубов При заболеваниях пародонта и подвижности зубов I или II степени их функциональная ценность снижается на одну четверть или наполовину. При подвижности зуба III степени его ценность равна
нулю. У больных с острыми или обострившимися хроническими периодонтитами функциональная ценность зубов снижается наполовину или равняется нулю.

Кроме того, важно учитывать резервные силы зубо-челюстной системы. Для учета резервных сил нефункционирующих зубов следует отмечать дополнительно дробным числом процент потери жевательной способности на каждой челюсти: в числителе для зубов верхней челюсти, в знаменателе — для зубов нижней челюсти. Примером могут служить две следующие зубные формулы:

80004321 1230007880004321 12300028

87654321 1234567800004321 12300078

При первой формуле потеря жевательной способности составляет 52%, но имеются резервные силы в виде нефункционирующих зубов нижней челюсти, которые выражаются при обозначении потери жевательной способности для каждой челюсти как 26/0%.

При второй формуле потеря жевательной способности составляет 59% и нет резервных сил в виде нефункционирующих зубов. Потеря жевательной способности для
каждой челюсти в отдельности может быть выражена как 26/30 %.

Прогноз восстановления функции при второй формуле менее благопри-ятный.

Для приближения статического метода к клини-ческой диагностике В. К. Курляндский предложил еще более детализированную схему оценки жева-тельной эффективности, которая получила назва-ние одонтопародонтограммы.

Пародонтограмма представляет собой схему-чер-теж, в которую заносят данные о каждом зубе и его опорном аппарате. Данные представлены в виде условных обозначений, полученных в результате клинических обследований, рентгенологических исследований и гнатодинамометрии. К ним отно-сятся следующие обозначения: . N — без патологи-ческих изменений; 0 (ft 4 зуб отсутствует; 1/4 — атрофия первой степени; 1/2—атрофия второй сте-пени; 3/4— атрофия третьей степени. Атрофию более 3/4 относят к четвертой степени, при которой зуб удерживается мягкими тканями и подлежит удалению.

Выносливость опорных тканей пародонта обо-значают условными коэффициентами, составлен-ными на основании пропорциональных соотноше-ний выносливости зубов к давлению у людей, не имеющих болезней пародонта. Последнее опреде-ляется путем гнатодинамометрии отдельных групп зубов.

В зависимости от степени атрофии и степени подвижности зубов уменьшается соответственно коэффициент выносливости опорных тканей к на-грузкам, возникающим во время обработки пищи.

Каждый зуб имеет резервные силы, неизрасхо-дованные при дроблении пищи. Эти силы прибли-зительно равны половине возможной нагрузки, которую может вынести пародонт в норме.

Эти силы изменяются в зависимости от степени поражения опорных тканей пародонта.

В норме коэффициент выносливости шестого зуба составляет 3, а его резервная сила равна 1,5 ед. При увеличении степени атрофии резервная сила уменьшается. Так, при атрофии лунок первой сте-пени резервные силы шестого зуба равны 0,75 ед., при второй степени—0, а при третьей степени на-ступает функциональная недостаточность.

Схема-чертеж будущей одонтопародонтограм-мы состоит из трех рядов клеток, расположенных параллельно друг над другом.

Посредине чертежа располагается ряд клеток, с обозначением зубной формулы, а над и под этим рядом расположены клетки, в которые заносятся данные о состоянии зубов и костной ткани паро-донта (норма, степень атрофии, отсутствие зубов). Затем идет ряд клеток, в которых выставляют дан-ные остаточной силы опорных тканей, выраженных в условных коэффициентах.

После заполнения схемы-чертежа условными обо-значениями производят сложение коэффициентов верхней и нижней челюсти, и полученная схема выносится на правую половину одонтопародоитограммы. На основании суммарных данных определяют силовые соотношения между зубными рядами челю-стей.

В приведенной одонтопародонтограмме силовое соотношение между челюстями равно 25,2: 21,7, что свидетельствует о силовом превалировании зубного ряда верхней челюсти над зубным рядом нижней челюсти.

Данные силовых соотношений отдельных групп зубов фронтальных и жевательных обеих челюстей записывают против каждой группы зубов над и под схемой одонтопародонтограммы. Эти данные дают возможность установить силовое превалирование одноименных групп зубов и локализацию травма-тических узлов.

В приведенной одонтопародонтограмме сило-вое соотношение между фронтальными зубами со-ставляет 6,6 к 4,6, что указывает на силовое прева-лирование фронтальных зубов верхней челюсти над зубами нижней челюсти. Вследствие несоответствия силовых соотношений возникают травматический узел и болезненность во время откусывания пищи. Такая же картина отмечается и в области группы жевательных зубов. Она наиболее выражена в обла-сти жевательных зубов с правой стороны челюсти, где соотношение сил равно 9,3 и 6,8. Такое силовое превалирование между зубами также ведет к разви-тию травматических узлов. При определении сило-вых соотношений между зубами следует помнить, что они могут меняться вследствие компенсаторных приспособлений больного во время обработки пищи. Последнее зависит от состояния и расположения зубов в челюсти. Так, при отсутствии жевательных зубов больной вынужден пережевывать пищу фрон-тальными зубами, а при болезненности в области фронтальных зубов — откусывать пищу премоляра-ми, если они имеются в челюсти. В зависимости от этого силовые соотношения могут меняться в бла-гоприятную или неблагоприятную сторону для пораженных тканей пародонта.

Данные одонтопародонтограммы свидетельству-ют о необходимости выравнивания силовых соот-ношений между отдельными группами зубов и зуб-ных рядов в целом путем ортопедических вмешательств. Кроме того, одонтопародонтограмма дает возможность: 1) определить протяженность шинирующего приспособления; 2) установить коли-чество опорных зубов для мостовидного и Кламме-ров для съемного протеза.

Одонтопародонтограмма среди описанных выше статических схем наименее статична, хотя и не лишена присущих всем схемам недостатков, кото-рые состоят в использовании однажды установлен-ных и произвольно округленных коэффициентов для оценки динамических процессов, обусловлива-ющих выносливость пародонта к жевательному дав-лению при различных функциональных состояни-ях. Может быть, поэтому описанные методы называют статическими, хотя они и возникли на основе гнатодинамометрических, т. е. по своей сущности функциональных, исследований.

Описанные выше статические методы определе-ния эффективности жевания или, точнее, сопро-тивляемости пародонта давлению при жевании по-зволяют судить о функциональном состоянии жева-тельного аппарата на основании простого арифметического сложения результатов получен-ных исследований каждого отдельного зуба (гнато- динамометрии), рентгенологического или клини-ческого. Однако выведенные таким образом индексы слишком отдаленно характеризуют функциональ-ные возможности жевательной системы. В отдель-ных случаях жевательная функция может резко нарушаться при потере нескольких зубов и, наобо-рот, сохраняется в пределах нормы при отсутствии более значительного количества зубов. Следова-тельно, высокая степень приспособляемости жева-тельной системы, сложность взаимодействия ее отдельных элементов, а также результативная функция, состоящая в механической и химической обработке пищи,— все эти процессы практически недоступны для статического метода.

Для более точного определения функциональ-ного состояния зубо-челюстной системы применя-ются функциональные методы диагностики. К ним относятся жевательные пробы, мастикациография, миография, миотонометрия, электромиография, миотонодинамометрия,электромиомастикациография.

Функциональные методы определения жеватель-ной эффективности. Эффективность функции жева-ния зависит от ряда факторов: наличия зубов и числа их артикулирующих пар, пораженное™ зубов кариесом и его осложнениями, состояния пародон-та и жевательных мышц, общего состояния орга-низма, нервнорефлекторных связей, слюноотделе-ния и качественного состава слюны, а также от размера и консистенции пищевого комка. При патологических явлениях в полос™ рта (кариес и его осложнения, пародонтит и пародонтоз, дефекты зубных рядов, зубо-челюстные аномалии) морфологические нарушения, как правило, бывают связа-ны с функциональной недостаточностью.

Жевательные пробы. Christiansen в 1923 г. впер-вые разработал их методику. Обследуемому дают для жевания три одинаковых цилиндра из кокосо-вого ореха. После 50 жевательных движений обсле-дуемый выплевывает разжеванные орехи в лоток; их промывают, высушивают при температуре 100° в течение 1 ч. и просеивают через 3 сита с отверсти-ями разных размеров. По количеству оставшихся в сите непросеявшихся частиц судят об эффективно-сти жевания.

Методика жевательной пробы Христиансена в дальнейшем была модифицирована в нашей стране С; Е. Гельманом в 1932 г.

Жевательная проба Гельмана. С. Е. Гельман пред-ложил определять эффектавность жевания не по количеству жевательных движений, как Christiansen , а за период времени 50 сек. Для получения жеватель-ной пробы требуется спокойная обстановка. Следу-ет подготовить расфасованный миндаль, чашку (лоток), стакан с кипяченой водой, стеклянную ворон-ку диаметром 15 X 15 см, марлевые салфетки разме-ром 20 X 20 см, водяную баню или кастрюлю, метал-лическое сито с отверстиями величиной 2,4 мм, весы с разновесом.

Обследуемому дают для жевания 5 г ядер минда-ля и после указания «начните» отсчитывают 50 с. Затем обследуемый сплевывает пережеванный мин-даль в приготовленную чашку, прополаскивает рот кипяченой водой (при наличии съемного протеза прополаскивает и его) и также сплевывает ее в чашку. В ту же чашку добавляют 8—10 капель 5% раствора сулемы, после чего процеживают содержи-мое чашки через марлевые салфетки над воронкой. Оставшийся на марле миндаль ставят на водяную баню для просушивания; при этом следят, чтобы не пересушить пробу, так как она может потерять вес. Проба считается высушенной, когда ее частицы при разминании не склеиваются, а разъединяются. Час-тицы миндаля тщательно снимают с марлевой салфетки и просеивают через сито. При интактных зубных рядах вся жевательная масса просеивается через сито, что свидетельствует о 100% эффективно-сти жевания. При наличии остатка в сите его взве-шивают и с помощью пропорции определяют про-цент нарушения эффективности жевания, т.е. отношение остатка ко всей массе жевательной про-бы. Так, например, если в сите осталось 1,2 г, то процент потери эффективности жевания будет ра-вен

5: 100 - 1,2 ; X;

Х= (100 X 1,2)/5 = 24%

Физиологическая жевательная проба по Рубинову. По мнению И. С. Рубинова, пробы, получаемые при жевании 5 г миндаля, неточны, поскольку такое количество пищевого вещества затрудняет акт же-вания. Он считает более физиологичным ограни-читься для жевательной пробы одним зерном лес-ного ореха весом 800 мг. Период жевания определяется по появлению рефлекса глотания и равен в среднем 14 сек. При возникновении глотательного рефлекса массу сплевывают в чашку; дальнейшая ее обработка соответствует методике Гельмана. В случаях затруднения разжевывания ядра ореха И. С. Рубинов рекомендует применять для пробы сухарь; время жевания сухаря до появле-ния рефлекса глотания равно в среднем 8 с. При этом следует указать, что разжевывание сухаря вы-зывает комплекс двигательных и секреторных реф-лексов, способствующих лучшему усвоению пище-вого комка.

При различных нарушениях в полости рта (ка-риозное разрушение зубов, их подвижность, дефек-ты зубных рядов, аномалии прикуса и др.) период жевания удлиняется. Пробами можно также устано-вить эффективность протезирования в зависимости от конструкции протезов и их качества.

Л. М. Демнер предлагает взвешивать всю пере-жеванную массу, как оставшуюся в сите после ее просеивания, так и прошедшую через сито с целью выявления количества пищевых частиц, оставших-ся в полости рта или незаметно проглоченных при жевательной пробе.

Однако в проведении этих проб есть недостатки. В методике Христиансена проба делается после 50 жевательных движений. Эта цифра, вне всякого сомнения, произвольна, ибо одному человеку, в зависимости от его жевательного стереотипа, необ-ходимо для измельчения пищи 50 жевательных движений, а другому, например, достаточно ЗО. С. Е. Гельман попытался регламентировать пробу во времени, однако не учел то обстоятельство, что разные индивидуумы до различной степени из-мельчают пищу, т. е. одни люди проглатывают более измельченную пищу, другие — менее, и это являет-ся их индивидуальной нормой.

По методике И. С. Рубинова о жевательной эффективности судят по времени разжевывания 0,8 г лесного ореха до появления рефлекса гло-тания. Эта методика лишена указанных выше недо-статков, однако позволяет судить о восстановлении эффективности лишь при безупречной адаптации к протезам.

Определяя место статических и функциональ-ных методов исследования эффективности жевания в клинике ортопедической стоматологии, необхо-димо подчеркнуть, что было бы ошибкой их проти-вопоставлять на том основании, что первые имену-ются статическими, а вторые — функциональными, как и подменять одни методы другими. Ведь в основу статических методов положены гнатодинамометрические, т.е. функциональные исследова-ния, которые, как указывалось выше, в функциональ-ном отношении не безупречны.

Графические методы регистрации движений ниж-ней челюсти и функционального состояния мышц. Графическая регистрация движений нижней челю-сти, на основе которой были построены артикуляторы — первые механические модели опорно-дви-гательного аппарата жевательной системы, сыграла положительную роль. Конструирование зубных про-тезов, адаптированных к простейшим движениям нижней челюсти, неизмеримо повысившее каче-ство протезирования, одновременно открыло но-вые перспективы перед теорией и практикой орто-педической стоматологии. Решение этих задач потребовало привлечения в клинику ортопедичес-кой стоматологии современных функциональных методов исследования.

Наиболее фундаментальные исследования био-механики жевательной системы были проведены с помощью мастикациографии и электромиографии.

Мастикациография . Жевательный стереотип за-висит от очень многих условий: характера артикуля-ции, прикуса, протяженности и топографии дефек-тов зубных рядов, наличия или отсутствия фиксированной высоты прикуса (межальвеолярной высоты) и, наконец, от конституциональных и психологических особенностей пациента. Мастикациография, позволяющая графически регистрировать динамику жевательных и нежевательных движений нижней челюсти, является методом объективного изучения этого стереотипа. Первая попытка запи-сать движения нижней челюсти с помощью кимог-рафа была предпринята Н. И. Красногорским (1906). Затем эта методика претерпела множество модифи-каций и в настоящее время она выглядит сравни-тельно просто. В 1954 г. И. С. Рубинов предложил прибор — мастикациограф и разработал методику регистрации на кимографе движений нижней челю-сти во время жевания, названную им мастикациографией.

Мастикациография — графический метод реги-страции рефлекторных движений нижней челюсти (от греч. masticatio — жевание, grapho — пишу). Для пользования этим методом были сконструированы аппараты, состоящие из регистрирующих приспо-соблений, датчиков и записывающих частей. За-пись производилась на кимографе или на осциллог- рафических и тензометрических установках.

Наиболее целесообразным местом для установ-ки регистрирующих приборов следует считать под-бородочную область нижней челюсти, где мягкие ткани сравнительно мало смещаются во время фун-кции. Кроме того, амплитуда движений этой части нижней челюсти в процессе жевания больше, чем других ее участков, вследствие чего регистрирую-щий прибор лучше улавливает их. Опыт работы с аппаратами, имеющими несколько регистрирующих

приспособлений, показал, что они пригодны для детальных исследований лишь в условиях специаль-ной лаборатории. В связи с этим был сконструиро-ван более простой и удобный аппарат — мастикаци-ограф, позволяющий регистрировать движения нижней челюсти на кимографе в нормальных физи-ологических условиях.

Аппарат состоит из резинового баллона (Б), помещенного в специальный пластмассовый фут-ляр (А), который повязкой (В) с градуированной шкалой (Е)> показывающей степень прижима бал-лона к подбородку, прикрепляется к подбородоч-ной области нижней челюсти. Баллон при помощи воздушной передачи (Т) соединяется с мареевской капсулой (М), что позволяет записывать на кимог-рафе (К) движения нижней челюсти.

Пользование описанной методикой показало, что запись жевательных движений нижней челюсти пред-ставляет собой ряд следующих друг за другом волно-образных кривых. Весь комплекс движений, связан-ный с жеванием куска пищи, от начала его введения в рот до момента проглатывания, характеризуется как жевательный период (рис. 87). В каждом жевательном периоде различается пять фаз. На килограмме каждая фаза имеет свою характерную запись.

Первая фаза — состояние покоя — соответствует периоду до введения пищи в рот, когда нижняя челюсть неподвижна мускулатура находится в ми-нимальном тонусе и нижний зубной ряд отстоит от верхнего на расстоянии 2—3 мм, то есть соответству-ет положению покоя нижней челюсти. На кимограмме эта фаза обозначается в виде прямой линии в начале жевательного периода, то есть изолинии.

Вторая фаза — открывание рта и введение пищи. Графически ей соответствует первое восходящее колено кривой, которое начинается сразу от линии покоя. Размах этого колена зависит от степени открывания рта, а крутизна его указывает на ско-рость введения в рот

Третья фаза — начальная фаза функции жевания (адаптация), начинается с вершины восходящего колена и соответствует процессу приспособления к начальному размельчению куска пищи. В зависи-мости от физико-механических свойств пищи происходят изменения в ритме и размахах кривой этой фазы. При первоначальном размельчении целого куска пищи одним движением кривая этой фазы имеет плоскую вершину (плато), переходящую в пологое нисходящее колено — до уровня покоя. При начальном сжатии куска пищи за счет нескольких движений, путем подыскивания лучшего места и положения, для его размельчения, происходят соот-ветствующие изменения в характере кривой. На фоне плоской вершины имеется ряд коротких волнообразных подъемов, расположенных выше уров-ня линии покоя. Наличие плоской вершины в этой фазе говорит о том, что сила, развиваемая жеватель-ной мускулатурой, не превысила сопротивления пищи и не раздавила ее. Как только сопротивление преодолено, плато переходит в нисходящее колено. Начальная фаза функции жевания в зависимости от различных факторов может быть отображена гра-фически в виде одной волны или представляет собой сочетание волн, слагающихся из нескольких подъемов и спусков разной высоты.

Четвертая фаза — основная фаза функции жева-ния — графически характеризуется правильным периодическим чередованием жевательных волн. В жевательную волну включаются все движения, ко-торые связаны с одним опусканием и подъемом нижней челюсти до смыкания зубов. В ней надо различать восходящее колено, или подъем кривой АБ, и нисходящее колено, или спуск кривой БС. Восходящее колено соответствует комплексу дви-жений, связанных с опусканием нижней челюсти. Нисходящее колено соответствует комплексу дви-жений, связанных с подъемом нижней челюсти. Вершина жевательной волны Б обозначает предел максимального опускания нижней челюсти, а вели-чина угла указывает на скорость перехода к подъему нижней челюсти.

Характер и продолжительность этих волн при нормальном состоянии зубо-челюстной системы зависят от консистенции и величины куска пищи, При жевании мягкой пищи отмечаются частые равномерные подъемы и спуски жевательных волн. При жевании твердой пищи в начальной фазе фун-кции жевания отмечаются более редкие спуски жевательных волн с более выраженным увеличени-ем продолжительности волнообразного движения.

Затем последовательные подъемы и спуски жева-тельных волн учащаются.

Нижние петли между отдельными волнами (0) соответствуют паузам при остановке нижней челю-сти во время смыкания зубов. Величина этих петель указывает на продолжительность сомкнутого состо-яния зубных рядов. О наличии контактов между зубными рядами можно судить по уровню рас-положения линий интервалов или петель смыка-ния. Расположение петель смыкания выше уровня линии покоя свидетельствует об отсутствии контак-та между зубными рядами. Когда жевательные по-верхности зубов в контакте или близки к нему, петли смыкания располагаются ниже линия покоя.

Ширина петли, образованной нисходящим ко-леном одной жевательной волны и восходящим коленом — другой, регистрирует скорость перехода от смыкания к размыканию зубных рядов. По ост-рому углу петли можно судить, что пища подверга-лась кратковременному сжатию. Чем больше угол, тем продолжительнее сжатие пищи между зубами. Прямая площадка этой петли означает остановку нижней челюсти во время раздавливания пищи. Петля с волнообразным подъемом посередине гово-рит о растирании пищи при скользящих движениях нижней челюсти.

После окончания основной фазы жевания начи-нается фаза формирования комка пищи с последу-ющим проглатыванием его. Графически эта фаза выглядит в виде волнообразной кривой с некото-рым уменьшением высоты волн. Акт формирования комка и подготовки его к проглатыванию зависит от свойств пищи: формирование комка мягкой пищи происходит в один прием, формирование комка твердой, рассыпчатой пищи — в несколько при-емов. Соответственно этим движениям на ленте кимографа записываются кривые.

После проглатывания пищевого комка вновь устанавливается состояние покоя жевательной мус-кулатуры. Графически оно отображается в виде горизонтальной линии. Это состояние является первой фазой следующего периода жевания.

Следует обратить внимание на то обстоятель-ство, что при помощи одного баллона можно запи-сывать и боковые сдвиги нижней челюсти. При боковых сдвигах нижняя челюсть совершает движе-ния в горизонтальной плоскости с одновременным опусканием. Это связано с наличием у большинства людей перекрытия верхними передними зубами нижних зубов и определенным наклоном суставных бугорков. При боковом сдвиге нижней челюсти и ее опускании сжимается баллон мастикациографа, что обусловливает через воздушную передачу соответ-ствующий подъем мембраны мареевской капсулы. Возвращение нижней челюсти из бокового сдвига в центральное смыкание связано с ее подъемом и обусловливает опускание пера мареевской капсулы. Таким образом, боковые смещения нижней челюс ти в области петель смыкания на мастикациограмме отображаются соответствующей волной.

Как говорилось выше, фиксация к подбородку пластмассового футляра с резиновым баллоном производится при помощи повязки с градуирован-ной шкалой или проволочного круга с боковыми повязками. Для обеспечения в системе хорошей воздушной волны не следует прижимать резиновый баллон к подбородку больше чем на 1/3 его объема. Давление воздуха в системе должно быть одинако-вым с давлением окружающего воздуха. Перед каж-дой записью для уравнивания давления резиновую трубку отсоединяют от баллона и тут же вновь герметизируют систему. Степень прижима опреде-ляют по градуированной шкале.

Записывать мастикациограммы можно писчиком на закопченной бумаге, карандашом или чернилами на белой бумаге, применяя для этого обычный кимог-раф, электрокимограф или специально сконструиро-ванные пишущие аппараты. При пользовании во время мастикациографии чернилами и бумажной лен-той важно обеспечить правильную и четкую запись всех деталей. Нужно следить, чтобы чернила не сли-вались в области отдельных черточек кривых, так как ценность мастикациографии заключается в том, что по деталям графической картины можно судить о разнообразных движениях нижней челюсти.

Для обеспечения идентичной записи жевания следует соблюдать ряд условий: на протяжении всего периода исследований должна сохраняться одинаковая скорость вращения барабана кимогра-фа; средняя продолжительность отдельной жева-тельной волны должна равняться 0,6—0,8 с; перо мареевской капсулы должно быть установлено с таким расчетом, чтобы размах волн колебался в пределах 3—4 см.

С целью приближения метода определения фун-кционального состояния зубочелюстной системы к физиологическим условиям одновременно с мастикадиографией были применены для жевательной пробы различные твердые, полутвердые и мягкие пищевые вещества: морковь, ядра ореха, колбаса, сухари, мягкий хлеб и корка хлеба в небольшом количестве.

Обследуемому предлагали жевать ядро ореха весом 800 мг (наиболее часто встречающийся сред-ний вес ореха) на определенной стороне до появ-ления рефлекса глотания. Полученную массу боль-ной выплевывал в чашку, рот прополаскивал водой, которую выплевывал в ту же чашку. Разжеванную массу промывали, высушивали и просеивали через сито с круглыми отверстиями величиной 2,4 мм; полученный остаток взвешивали. Далее применялся сухарь весом 500 мг и мягкий хлеб весом 1 г, равные по объему ядру ореха. Параллельно производилась мастикациография.

Из табл, видно, что в зависимости от состояния зубо-челюсгной системы изменяются период от начала жевания до глотания и размеры проглаты-ваемых кусков; по мере ухудшения состояния зубо-челюстной системы увеличивается время жевания и увеличиваются размеры кусков пищи. Разница в показателях ярче всего выявляется при жевании сухаря и слабее — при жевании мягкого хлеба. При помощи пробы с жеванием ядра ореха можно про-следить, как меняются время и степень разжевыва-ния пищи на отдельных парах антагонирующих зубов. Например, продолжительность жевания ядра ореха до появления рефлекса глотания в области артикулирующих моляров равна 40 с, а в области клыков — 180 с, т. е. по мере уменьшения жеватель-ной поверхности время жевания удлиняется.

Суммируя изложенное следует указать, что фун-кциональное состояние зубо-челюстной системы нужно изучать комплексно, учитывая двигательные и секреторные рефлексы.

Тестами для учета этих показателей должны служить пищевые вещества разной консистенции; при этом следует принимать во внимание, кроме степени измельчения пищи, время жевания и фор-мирования пищевого комка перед проглатыванием и количество жевательных движений. Характер же-вательных движений должен быть учтен с помощью других методов исследования. В качестве интегри-рованного показателя ряд авторов предлагают вы-числять различные жевательные индексы.

Электромиографическое исследование жеватель-ных и мимических мышц. Электромиография — ме-тод функционального исследования мышечной сис-темы, позволяющий графически регистрировать биопотенциалы мышц. Биопотенциал — разность потенциалов между двумя точками живой ткани, отражающий ее биоэлектрическую активность. Ре-гистрация биопотенциалов позволяет определить состояние и функциональные возможности раз-личных тканей. С этой целью используют многока-нальный электромиограф и специальные датчи-ки — накожные электроды.

Функциональная активность мышц околоротовой области нередко изменяется в связи с аномали-ями прикуса, вредными привычками, ротовым ды-ханием, неправильным глотанием, нарушением речи, неправильной осанкой. Неврогенные и миогенные причины могут в свою очередь способствовать воз-никновению и развитию аномалий прикуса.

Электромиографию следует проводить при пред-положении о заболеваниях височно-нижнечелюст-ного сустава и мышечной системы. Посредством элекгромиографического исследования можно оп-ределить нарушение функции жевательных и мими-ческих мышц при покое, напряжении и движениях нижней челюсти, характерных для различных разновидностей аномалий прикуса.

Активность парных мышц желательно регист-рировать при: 1) физиологическом покое; 2) напря-жении, в том числе при сжатии зубных рядов; 3) различных движениях нижней челюсти.

Электромиомастикациография. С целью уточне-ния показателей электрических осцилляций жева-тельных мышц соответственно отдельным фазам жевательного периода метод электромиографии был использован в сочетании с мастикациографией. При помощи мастикациографа регистрируются дви-жения нижней челюсти, а посредством отводящих электродов — биотоки от жевательных мышц. С помощью этого метода можно выявить недостаточ-ность биопотенциалов жевательных мышц на от-дельных участках мастикациограммы. Этот метод может быть использован для проверки эффективно-сти лечебных мероприятий.

Мастикациодинамометрия . Силы, развиваемые жевательной мускулатурой во время сжатия зубных рядов, определяются при помощи гнатодинамометров различных конструкций. О показателях гнато-динамометрии судят по ощущениям больных, свя-занным с болью или неприятным чувством.

Такой субъективный способ оценки приводит к расхождению показателей гнатодинамометрии.

Метод определения силы жевания — мастика-циодинамометрия (И. С. Рубинов, 1957) — основан на применении естественных пищевых веществ оп-ределенной твердости с одновременной графичес-кой регистрацией жевательных движений нижней челюсти. Предварительно при помощи фагодина- мометра определяются усилия (в килограммах), требующиеся для измельчения того или иного ве-щества. Название метода — мастикациодинамомет-рия — указывает на измерение силы жевания в отличие от гнатодинамометрии — измерения силы сжатия челюстей. По характеру записей жевания пищевых веществ с известной твердостью можно судить об интенсивности жевания.

Миотонометрия . Миотонометром измеряется тонус жевательных и мимических мышц. При раз-личных отклонениях от нормы тонус мышц изме-няется. Так, при осложненном кариесе тонус соб-ственно жевательных мышц в состоянии покоя увеличивается, что может служить добавочным сим-птомом заболевания зубов. Прибор для измерения тонуса жевательных мышц состоит из щупа и изме-рительной шкалы в граммах.

Методом миотонометрии можно определять показатели тонуса жевательной мускулатуры в со-стоянии физиологического покоя и при сжатии зубных рядов. Тонус мышц зависит от глубины прикуса и меняется соответственно длительности разобщения прикуса от нескольких часов и дней до нескольких недель.

С целью выявления зависимости между тонусом собственно жевательных мышц и развиваемой ими силой было использовано сочетание миотонометрии и гнатодинамометрии. Обследуемому предлагали сжи-мать зубами датчик электронного гнатодинамометра с определенной силой, при этом миотонометром измеряли тонус мышц. Исследование пока-зало, что тонус мышц не увеличивается строго про-порционально развиваемой силе.

Данные показывают, что взаимозависимость меж-ду тонусом собственно жевательных мышц и силой сжатия зубных рядов подвержена индивидуальным колебаниям и что между степенью повышения тонуса собственно жевательных мышц и силой сжатия зубных рядов нет прямой зависимости.

Миография . Функция поперечнополосатой мус-кулатуры изучается при помощи различных прибо-ров, регистрирующих утолщение и уменьшение соответствующих групп мышц во время их сокраще-ния или расслабления. Методом миографии регис-трируется деятельность мышц, связанная с из-менением их толщины во время изотонических и изометрических сокращений. В процессе жевания толщина мышц изменяется в связи с повышением и понижением их тонуса. Метод миографии приме-няется для учета рефлекторных сокращений (утол-щения и утоньшения) жевательной мускулатуры. Внедрение миографии в клинику является перспек-тивным для регистрации функции мимической мус-кулатуры в норме и при патологии.

Реографические исследования . Реография — ме-тод исследования пульсовых колебаний кровена-полнения сосудов различных органов и тканей, основанный на графической регистрации измене-ний полного электрического сопротивления тка-ней. В стоматологии разработаны методы исследо-вания кровообращения в зубе — реодентография, в тканях пародонта — реопародонтография, околосу-ставной области — реоартрография. Географию при-меняют для ранней и дифференциальной диагнос-тики, оценки эффективности лечения различных заболеваний. Исследования проводят с помощью реографов — аппаратов, позволяющих регистриро-вать изменения электрического сопротивления тканей; и специальных датчиков. Запись реограммы проводят на пишущих приборах.

Для реопародонтографии применяют серебря-ные электроды площадью 3 x 5 мм, один из которых накладывают с вестибулярной стороны (токовый), а второй (потенциальный) — с небной или язычной стороны вдоль корня исследуемого зуба. Такое расположение электродов называют поперечным. Электроды фиксируют на слизистой оболочке с помощью медицинского клея или лип-кой ленты. Заземляющие электроды крепятся на мочке уха. Подключив датчики к приборам и про-ведя калибровку, приступают к записи. Одновре-менно для удобства расчета записывают электро-кардиограмму во II отведении и дифференциалы ную реограмму с постоянной времени 10 с.

В реограмме (РГ) различают восходящую часть - анакроту, вершину, нисходящую часть - катакроту, инцизуру и дикротическуго зону. Качественная оценка РГ состоит из описания ее основных элементов и признаков (особенностей) 1) характеристика восходящей части (крутая, поло-гая, горбовидная); 2) форма вершины (острая, заостренная, плоская, аркообразная, двугорбая, купо-лообразная, в виде петушиного гребня; 3) характер нисходящей части (плоская, крутая); 4) наличие в выраженность дикротической волны (отсутствует, сглажена, четко выражена, расположена по середи-не нисходящей части, в верхней трети, близка к основанию кривой); 5) наличие и расположение дополнительных волн на нисходящей части (коли-чество, расположение ниже или выше дикротичес-кой волны).

Для типичной конфигурации РГ характерны крутая восходящая часть, острая вершина, плавная нисходящая часть с дискротической волной посере-дине и четко выраженной инцизурой. Количествен-ный анализ РГ проводят с помощью треугольника и карандаша. Все амплитудные показатели выражают в миллиметрах, временные — в секундах.

Полярография . Своеобразным интегральным показателем, характеризующим общее состояние транскапиллярного обмена, является напряжение кислорода (р02). Специальные аппараты —полярографы позволяют вести исследования непосред-ственно в тканях живого организма. Показатели зависят от характера и степени патологических процессов в пародонте.

Статические методы определения жевательной эффективности используются при непосредственном осмотре полости рта, когда оценивают состояние каждого зуба и всех имеющихся и заносят полученные данные в специальную таблицу, в которой доля участия каждого зуба в функции жевания выражена соответствующим коэффициентом. Такие таблицы предложены многими авторами, но в нашей стране чаще пользуются методами Н.И.Агапова и И.М.Оксмана.
В таблице Н.И.Агапова за единицу функциональной эффективности принят боковой резец верхней челюсти (табл. 4).
В сумме функциональная ценность зубных рядов составляет 100 единиц. Потеря одного зуба на одной челюсти приравнивается (за счет нарушения функции его антагониста) к потере двух одноимённых зубов. В таблице 4 (по Н.И.Агапову) не учитываются зубы мудрости и функциональное состояние оставшихся зубов.

Таблица коэффициентов зубов по Н.И.Агапову

Зубы верхней и нижней челюстей								Сумма в единицах
Коэффициенты (в единицах)

И.М.Оксман предложил таблицу для определения жевательной способности зубов, в ко¬торой коэффициенты основаны на учёте анатомо-физиологических данных: площади ок-клюзионных поверхностей зубов, количества бугров, числа корней и их размеров, степени атрофии альвеолы и выносливости зубов к вертикальному давлению, состояния пародонта и резервных сил нефункционирующих зубов. В этой таблице боковые резцы также принима¬ются за единицу жевательной эффективности, зубы мудрости верхней челюсти (трёхбугро-вые) оцениваются в 3 единицы, нижние зубы мудрости (четырёхбугровые) - в 4 единицы. В сумме получается 100 единиц (табл. 5). Потеря одного зуба влечёт за собой потерю функции его антагониста. При отсутствии зубов мудрости следует принимать за 100 единиц 28 зубов.
С учётом функциональной эффективности жевательного аппарата следует вносить по¬правку в зависимости от состояния оставшихся зубов. При заболеваниях пародонта и по¬движности зубов I или II степени их функциональная ценность снижается на четверть или наполовину. При подвижности зуба III степени его ценность равна нулю. У больных с ос¬трыми или обострившимися хроническими периодонтитами функциональная ценность зубов снижается наполовину или равняется нулю.
Кроме того, важно учитывать резервные силы зубочелюстной системы. Для учёта ре¬зервных сил нефункционирующих зубов следует отмечать дополнительно дробным чис¬лом процент потери жевательной способности на каждой челюсти: в числителе - для зу-бов верхней челюсти, в знаменателе - для зубов нижней челюсти. Примером могут слу¬жить две следующие зубные формулы:

80004321
87654321

12300078
12345678

80004321
00004321

12300078
12300078

При первой формуле потеря жевательной способности составляет 52%, но имеются ре¬зервные силы в виде нефункционирующих зубов нижней челюсти, которые выражаются при обозначении потери жевательной способности для каждой челюсти как 26/0%.
При второй формуле потеря жевательной способности составляет 59% и нет резервных сил в виде нефункционирующих зубов. Потеря жевательной способности для каждой че¬люсти в отдельности может быть выражена как 26/30%. Прогноз восстановления функции при второй формуле менее благоприятный.
Для приближения статического метода к клинической диагностике В.К.Курляндский предложил ещё более детализированную схему оценки жевательной эффективности, кото¬рая получила название одонтопародонтограммы. Пародонтограмма представляет собой схе¬му-чертёж, в которую заносят данные о каждом зубе и его опорном аппарате. Данные в виде условных обозначений, полученных в результате клинических обследований, рентгенологи-ческих исследований и гнатодинамометрии, заносятся в специальную схему-чертёж.

Ключевые слова

ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ / МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ / ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ПРОБА / ЖЕВАНИЕ / ОККЛЮЗИОННЫЕ КОНТАКТЫ / CHEWING EFFICIENCY / METHODS OF CHEWING EFFICIENCY DETERMINATION / CHEWING TRIAL / MASTICATION / OCCLUSAL CONTACTS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Митин Н.Е., Васильева Т.А., Гришин М.И.

В представленном обзоре литературы подробно рассматривается многообразие методик определения жевательной эффективности , существующих в настоящее время в стоматологической практике. Жевание , как одна из главных функций зубочелюстной системы, определяет ее состояние. Жевательная эффективность во многом зависит от состояния всей зубочелюстной системы. Поэтому качество оказываемого ортопедического лечения на разных этапах допустимо оценить с помощью различных методов определения жевательной эффективности . В обзоре подробно рассматриваются современные методы оценки функции жевания на этапах ортопедического лечения. Дается краткое описание сути каждого метода определения жевательной эффективности , согласно классификации, представленной в литературе. Проводится сравнительная характеристика положительных и отрицательных сторон известных методов. Оценивается их трудоемкость, чувствительность, доступность и распространенность, многообразие и качество применяемого тестового материала. Особое место занимает рассмотрение современных методов, основанных на оценке жевательной эффективности по площади окклюзионных контактов с применением различных методик компьютеризированного анализа данных. Делается попытка изучения возможностей различных систем компьютеризированного анализа окклюзии для оценки жевательной эффективности , с учетом точности и индивидуальных особенностей окклюзионных взаимоотношений. Акцентируется перспективность, высокая точность последних методов, и необходимость дальнейшего развития данного направления в стоматологической практике.

Текст научной работы на тему «Современные методы оценки жевательной эффективности на этапах ортопедического лечения (обзор литературы)»

УДК: 616.314-089.28 DOI: 10.12737/16164

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ НА ЭТАПАХ

ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (обзор литературы)

Н.Е. МИТИН, Т.А. ВАСИЛЬЕВА, М.И. ГРИШИН

Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова, ул. Высоковольтная, д.9, г. Рязань, Россия, 390026

Аннотация. В представленном обзоре литературы подробно рассматривается многообразие методик определения жевательной эффективности, существующих в настоящее время в стоматологической практике. Жевание, как одна из главных функций зубочелюстной системы, определяет ее состояние. Жевательная эффективность во многом зависит от состояния всей зубочелюстной системы. Поэтому качество оказываемого ортопедического лечения на разных этапах допустимо оценить с помощью различных методов определения жевательной эффективности. В обзоре подробно рассматриваются современные методы оценки функции жевания на этапах ортопедического лечения. Дается краткое описание сути каждого метода определения жевательной эффективности, согласно классификации, представленной в литературе. Проводится сравнительная характеристика положительных и отрицательных сторон известных методов. Оценивается их трудоемкость, чувствительность, доступность и распространенность, многообразие и качество применяемого тестового материала. Особое место занимает рассмотрение современных методов, основанных на оценке жевательной эффективности по площади окклюзионных контактов с применением различных методик компьютеризированного анализа данных. Делается попытка изучения возможностей различных систем компьютеризированного анализа окклюзии для оценки жевательной эффективности, с учетом точности и индивидуальных особенностей окклюзионных взаимоотношений. Акцентируется перспективность, высокая точность последних методов, и необходимость дальнейшего развития данного направления в стоматологической практике.

Ключевые слова: жевательная эффективность, методы определения жевательной эффективности, жевательная проба, жевание, окклюзионные контакты.

MODERN ASSESSMENT METHODS OF THE EFFECTIVENESS OF CHEWING PHASES

IN ORTHOPEDIC TREATMENT (literature review)

N.E. MITIN, T.A.VASILIEVA, M.I. GRISHIN

Ryazan state I.P.Pavlov medical university, Vysokoviltnaya STR., 9, Ryazan, Russia, 390026

Abstract. In this literature review details the diversity of methods for determining the chewing efficiency, currently existing in the dental practice. Chewing is one of the main functions of the dental system, determine its condition. Chewing efficiency largely depends on the state of the entire dentition. Therefore, the quality of orthopedic treatment at different stages of permissible assessed using various methods for determining the efficiency of chewing. The article discusses in detail current methods of assessing the function of chewing phases of orthopedic treatment. A brief description of the nature of each method definition chewing efficiency, according to the classification is presented in the literature. A comparative characteristic of the positive and negative aspects of the known methods is carried out. The authors assess their labor intensity, sensitivity, availability and distribution, diversity and quality of the used test material. A special place is the consideration of modern methods, based on an assessment of the effectiveness of chewing area of occlusal contact with the various techniques of computerized data analysis. The authors do attempt to explore the possibilities of various systems of computerized analysis of occlusion for the assessment of chewing efficiency, taking into account the accuracy of individual features and occlusal relationship. They emphasize efficiency, high precision of the studied method and the need for further development of this direction in the dental practice.

Key words: chewing efficiency, methods of chewing efficiency determination, chewing trial, mastication, occlusal contacts.

Современная ортопедическая стоматология проделала долгий путь от простого заместительного лечения имеющихся дефектов твердых тканей зубов и воссоздания целостности зубных рядов до восстановления всех функций зубочелюстной системы. При частичном или полном отсутствии зубов в первую очередь нарушается основная функция зубочелюстной системы - жевание. Качество функции жевания у конкретного человека зависит от большого количества факторов: состояния зубов и зубных рядов, площади окклюзионных контактирующих поверхностей, состояния прикуса, степени поражения зубов кариесом и его осложнениями, от состояния жевательных мышц, возраста, пола, состава и качества слюны, от размера и консистенции пищевого продукта и других . Оценить влияние каждого компонента достаточно сложно . К нарушениям функционального характера примешивается и напряженное психоэмоциональное состояние человека, вызванное нарушением внешнего вида и речи из-за потери зубов . Поэтому одним из показателей функционального состояния зубочелюстной системы является оценка жевательной эффективности. Под жевательной эффективностью следует понимать степень измельчения определённого объема пищи за определённое время, которая измеряется в процентном соотношении .

Методы определения жевательной эффективности делятся на статические и динамические (функциональные). Статические методы основаны на определении доли участия в процессе жевания каждого зуба верхней и нижней челюсти. При этом все зубы двух челюстей условно принимаются за 100%. Сумма всех коэффициентов составляет жевательный индекс.

Наиболее распространенным статическим методом определения жевательной эффективности является метод Н. И. Агапова. Он разработал таблицы жевательных коэффициентов, в которых жевательная эффективность интактных зубных рядов верхней и нижней челюсти вместе составляют 100%. Зубы половины каждой челюсти составляют 25% жевательной эффективности. В таблице приведена рассчитанная функциональная ценность каждого зуба с учетом величины его жевательной поверхности, за единицу функциональной мощности принят боковой резец верхней челюсти. При отсутствии какого-либо зуба из 100% вычитается соответствующий коэффициент и рассчитывается снижение жевательной эффективности .

И. М. Оксман в своем статическом методе предложил учитывать площадь окклюзионных поверхностей зубов, количества бугров, числа корней, степень атрофии альвеолы, выносливость зубов к вертикальному давлению, состояние пародонта и резервных сил нефункционирующих зубов. При этом за единицу жевательной эффективности также был принят верхний боковой резец, При подвижности зуба III степени их функциональная ценность снижается на одну четверть или в половину, при подвижности III степени приравнивается к нулю. Кроме того, автор рекомендует вести двойную запись учета эффективности жевания: первую для учета общей потери способности жевания и состояния оставшихся зубов и вторую - по количеству утерянных зубов на каждой челюсти. Такая запись получается в виде дроби; в числителе отмечается степень нарушения жевательной эффективности на верхней челюсти, а в знаменателе - на нижней челюсти .

Однако, все статические методы не точны, так как функциональная значимость зубов зависит от многих факторов, кроме анатомического строения. Например, от состояния пародонта и подвижности зубов , распределения жевательной нагрузки на окружающие корень зуба ткани , вида прикуса и окклюзии , биоэлектрической активности жевательных мышц , состояния височно-нижнечелюстного сустава и других причин.

К более достоверным методам измерения жевательной эффективности относят функциональные (динамические) методы определения эффективности жевания.

Впервые функциональная жевательная проба была предложенная Христеансеном в 1923 году. Она основана на изучении степени измельчения частиц при жевании 3 цилиндров из кокосового ореха. После 50 жевательных движений испытуемый сплевывает разжеванный орех в чашку, массу промывают, высушивают при температуре 100° в течение часа и просеивают через сита с отверстиями разной величины. Эффективность жевания определяют по оставшемуся в сите непросеянному остатку. Минусы этого метода: слишком твердый субстрат для пережевывания и отсутствие оценки времени жевания .

Проба Христеансена была модифицирована в нашей стране С. Е. Гельманом. Он предложил определять жевательную эффективность не по количеству движений, а за период времени - 50 секунд. Было предварительно установлено, что за это время человек к интактными зубными рядами, имеющий стопроцентную жевательную эффективность, полностью пережевывает 5 грамм миндаля, измельчая их до того, что разжеванная масса после высушивания свободно проходит через сито с отверстиями, диаметр которых равен 2,4 мм. Если масса пережеванного миндаля просеивается, это означает, что жевательная эффективность равна 100%. При наличии дефектов в зубочелюстной системе миндаль в течение 50 секунд измельчается не полностью и поэтому через сито проходит лишь часть пережеванной массы. Величина неразжеванного остатка взвешивается с точностью до сотой доли грамма и оценивается. Получен-

Н.Е. Митин, Т.А. Васильева, М.И. Гришин Современные методы оценки жевательной эффективности на этапах ортопедического лечения (обзор литературы) // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2015. №4. Публикация 8-2. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2015-4/5250.pdf (дата обращения: 27.11.2015). DOI: 10.12737/16164

ный вес переводят в процентное отношение ко всей стандартной массе (5 г), пользуясь простой формулой: 1 г непросеянного миндаля соответствует 20% потери жевательной эффективности .

По мнению И.С. Рубинова результаты пробы, получаемые при пережевывании 5 грамм миндаля, неточны, так как такое количество пищевого вещества затрудняет акт жевания. Поэтому он разработал более физиологичные пробы учета эффективности жевания. Испытуемому предлагают жевать одно ядро лесного ореха весом 800 мг (средний вес ореха) на определенной стороне, до появления рефлекса глотания. По И.С. Рубинову проба с жеванием одного ядра фундука до глотания по сравнению с 5 г, состоящими из нескольких ядер, ближе к нормальному естественному пищевому раздражению и позволяет учесть эффективность жевания на различных участках зубных рядов и отдельных групп артикулирующих зубов. Разжеванную массу пациент выплевывает в чашку, рот прополаскивает водой и выплевывает в ту же чашку. В дальнейшем массу промывают, высушивают и просеивают через сито с круглыми отверстиями 2,4 мм, полученный остаток взвешивают и оценивают массу остатка и время возникновения рефлекса глотания. Взрослый испытуемый с интактным зубным рядом и ортогнатическим прикусом полностью без остатка разжевывает одно ядро фундука за 14 секунд. Данные исследования показали, что по мере ухудшения состояния жевательного аппарата удлиняется время жевания до глотания и увеличиваются размеры проглатываемых частиц. При отсутствии 2-3 зубов на одной стороне время жевания до глотания одного ядра ореха равно 22 секундам, а остаток в сите равен 150 мг. При неудовлетворительных полных протезах время жевания одного ядра ореха до глотания равно 50 секундам, а остаток в сите равен 350 мг. В случае затруднения разжевывания ореха можно использовать сухарь весом 500 грамм или кусочек мягкого хлеба (1 г). Время жевания сухаря до появления рефлекса глотания меньше и составляет 8 секунд. Разница показателей ярче всего выявляется при жевании ореха, слабее - при жевании сухаря и еще слабее - при жевании мягкого хлеба. Кроме того на время появления рефлекса глотания влияет количество выделяемой слюны. Наблюдения показали, что с появлением сухости во рту после принятия атропина время жевания до глотания удлиняется, а размеры проглатываемых кусков увеличиваются .

Известны и другие жевательные пробы, например жевательная проба с динамической нагрузкой. В качестве тестового материала в данном методе применялась желатина, приготовленная специальным образом, разделенную на порции диаметром примерно 15 мм и высотой 10 мм. Проба состояла из трех серий, отличавшихся друг от друга прочностью используемого тестового материала за счет разного соотношения воды и желатины. Каждая серия состояла из трех проб с тестовыми порциями разного объема: для первой серии - около 5 см3, для второй - около 10 см3, для третей - около 15 см3. Прочность тестовых порций составляла для первой серии 10 кгс/см2, для второй - 15 кгс/см2, для третей - 20 кгс/см2. Размер измельченного тестового материала определяли просеиванием под протоком воды через набор сит. Диаметр верхнего сита в наборе 14 мм, нижнего - 0,25 мм. Во время проведения пробы оценивали электромиографию жевательных мышц и максимальные жевательные усилия во фронтальном и боковых отделах. Согласно проведенному исследованию, при увеличении нагрузки (повышение объема и прочности тестового материала) возрастал жевательный эффект и другие показатели жевательной способности с последующим их снижением при увеличении прочности материала. Это свидетельствует о постепенном снижении функциональных резервов жевательного аппарата с увеличением нагрузки. Изменение жевательной нагрузки и потеря зубов вызывают приспособительные реакции: повышение жевательных усилий, увеличение длительности жевания и слюнообразования. При частичной потере зубов функциональные резервы жевательного аппарата снижаются на 31%, а адаптационные возможности - на 17,4% .

Для обследования пациентов с подвижностью зубов при заболеваниях пародонта и пациентов с аномалиями прикуса, находящихся на ортодонтическом лечении была разработана мягкая жевательная проба. Вместо использования ядра фундука как наиболее распространенного тестового материала было предложено использование более мягкого материала 10 ядер кедрового ореха. Данная модификация жевательной пробы позволяет получить более точные данные обследования у пациентов с подвижностью зубов, из-за которой затруднено разжевывание достаточно твердых ядер фундука .

Существующие динамические ситовые методы оценки жевательной эффективности трудоемки как при их выполнении, так и при обработке результатов. Их выполнение требует использования дополнительно материала и оборудования (пищевой материал, специальные сита, высокоточные весы и прочее). Метод экспресс-оценки эффективности жевания в некоторой степени решил основные проблемы стандартных функциональных проб. Было установлено, что при нормальном прикусе и здоровых зубных рядах миндаль или кусочек сырой моркови массой 0,5-1 г полностью разжевывается примерно за 16 секунд. Увеличение времени пережевывания пищи указывает на снижение жевательной эффективности по каким-либо причинам. При оценке результатов пробы делается поправка на возраст пациента, на количество сохранившихся зубов и объем имеющихся протезов .

Еще одна попытка облегчить процедуру определения жевательной эффективности была предпринята при разработке упрощенной методики оценки жевательной эффективности, которая позволяет за счет небольшого снижения точности результатов отказаться в процессе проведения пробы от сложного и дорогостоящего оборудования. Упрощенная проба позволяет оценить состояние, как всей зубочелюстной системы, так и эффективность отдельных групп зубов. Это необходимо в процессе диагностики качества изготовления и степени износа ортопедических конструкций и имплантатов . Суть метода состоит в пережевывании одного ядра миндального ореха в течение 14 секунд, если необходимо оценить функцию всего жевательного аппарата, и в течении 28 секунд, если оценивается жевательная эффективность отдельной группы зубов. Затем испытуемый сплевывает разжеванную массу и остатки частиц после полоскания рта. Путем дезинфекции, процеживания и высушивания получают сухой остаток, который просеивают через сито диаметром 2,4 мм. Для определения величины снижения жевательной эффективности оценивают отношение массы остатка, не прошедшего через сито, к общей массе тестового материала, выраженное в процентах. Затем полученную величину вычитают из 100%. Это и есть искомая величина жевательной эффективности данного человека. Дополнительно оценивают среднюю массу и количество оставшихся на сите фрагментов. Она составляет около 9 мг, а каждый оставшийся фрагмент говорит о снижении жевательной эффективности на 1,2%. При сравнении этого метода со стандартной жевательной пробой по Рубинову погрешность его составляет примерно 2,8%. Данная проба, несмотря на отсутствие абсолютной точности, за счет простоты и удобства с успехом может быть использована в качестве экспресс-метода при обследовании состояния зубочелюстной системы у большой группы людей .

Все ранее описанные методы относятся к так называемым ситовым методам, которые отличаются значительной трудоемкостью получения и оценки сухого остатка тестового материала, как определяющего диагностического компонента пробы. На этом фоне выгодно выделяется метод определения жевательной эффективности по величине утраты массы тестового материала (жевательной резинки), за счет потери сахара при ее тщательном разжевывании. Потеря веса резинки увеличивается до определенной степени с увеличением числа жевательных движений. Несмотря на чуть меньшую чувствительность метода по сравнении с любым ситовым, данная проба широко применяется зарубежными стоматологами для определения восстановления жевательной эффективности после ортопедического лечения полными съемными пластиночными протезами .

Еще одной современной альтернативой ситовых методов является проба с применением синтетического тестового материала и последующим детальным компьютерным анализом полученных частиц. В качестве тестового материала предлагается использовать таблетки из С-силиконового оттискного материала (Zetaplus), изготовленные по оригинальной методике. Обследуемый разжевывает две таблетки материала с минутным интервалом. Затем масса тщательно собирается, промывается, высушивается и фотографируется для переноса информации в компьютер. Далее проводят обработку частиц тестового материала с помощью специального программного обеспечения. Оценивается средний и максимальный размер частиц, их медиана и характер распределения. Неоспоримое преимущество представленного метода - это детальный анализ размеров каждой частицы, возможность длительного хранения информации и использование инертного синтетического непищевого тестового материала, который не растворяется в слюне, не эмульгируется, гомогенный и гипоаллергенный, что повышает качество исследования .

В настоящее время стали активнее применять методы, основанные на оценке жевательной эффективности по площади окклюзионных контактов.

Метод А. А. Долгалева основан на том положении, что величина жевательной эффективности прямо пропорциональна суммарной площади окклюзионных контактов. На полоску пластыря в форме зубной дуги наклеивают артикуляционную бумагу подковообразной формы и укладывают между окклюзи-онными поверхностями зубных рядов при смыкании их в положении центральной окклюзии. На лейкопластыре после отделения артикуляционной бумаги остаются отпечатки окклюзионных контактов. Затем лейкопластырь закрепляют на прозрачной пленке для предохранения рабочей поверхности сканера и сканируют. Дальнейшую обработку изображения проводят с использованием программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler. Метод позволяет выполнять процедуру подсчета площади окклюзионных контактов быстро и точно, может использоваться для оценки жевательной эффективности при протезировании различными видами ортопедических конструкций .

Для получения более точных результатов исследования было предложено получать окклюзио-граммы на более тонкой бумаге (например, на кальке) с использованием тонких видов артикуляционной бумаги (толщиной от 8 до 40 мкм) для более точного и полного отображения окклюзионных контактов. Затем окклюзиограмма фиксируется на прозрачную пленку и сканируется для перевода в цифровой вариант изображения. При сканировании наиболее предпочтительно использовать разрешение 400 dpi и выше. Цифровое изображение редактируется в программе Photoshop Adobe для выделения слоя окклюзи-онных контактов, отмеченных артикуляционной бумагой. С помощью программы Desktop Ruler опреде-

ляется суммарная площадь окклюзионных контактов в мм2 путем предварительного выбора масштаба вычисления. В процессе исследований удалось установить, что среднее значение суммарной площади окклюзионных контактов составляет 220 мм2. Таким образом, данный метод имеет некоторые преимущества: не требует дополнительного оснащения и оборудования (за исключением наличия компьютера со сканером и соответствующего программного обеспечения), метод относительно точен и учитывает индивидуальные особенности окклюзии .

Система компьютеризированного анализа окклюзии T-scan III позволяет измерить не только величину и количество окклюзионных контактов, но время и силу этих контактов, а также жевательное усилие в конкретной точке на данный момент. Система включает в себя тензодатчик, расположенный на поддерживающем устройстве, схему съема и обработки сигналов с тензодатчика, а также программное обеспечение, совместимое с операционной системой Windows. Тензодатчик выполнен в виде тонкой пластины. Каждый тензодатчик используется для одного пациента, после чего может храниться в его карточке бессрочно, не исключено многократное его применение до 15-25 раз. Для регистрации окклюзии обследуемому накладывают на зубные ряды тензодатчик, параллельно окклюзионной плоскости, и просят его сомкнуть челюсти. При этом можно определить точную последовательность возникновения окк-люзионных контактов, распределение нагрузки между левой и правой сторонами и силу смыкания в каждой конкретной точке, площадь и силу окклюзионных контактов. Окклюзионное усилие закодировано с помощью цвета: синим цветом отображается самый слабый контакт, красным - самый сильный. Данные передаются на анализирующее устройство. Анализ проводится в двух- и трехмерном изображении и выводится на экран компьютера. Полученные сведения можно распечатать на бумаге и оставить в амбулаторной карте пациента в качестве дополнительной документации. Существенным отличием системы T-scan является то, что она позволяет измерять усилие с учетом времени для оценки динамической окклюзии непосредственно в полости рта пациента. Недостатком метода является сложность проведения процедуры, наличие специализированной компьютерной системы T-scan, специально обученный персонал, дороговизна оборудования .

Анализируя изученные литературные данные, можно предположить, что внедрение в современную стоматологию компьютерного анализа окклюзии является более совершенной диагностикой, ускоряет обработку информации об окклюзионных соотношениях и жевательной эффективности, дает возможность систематизировать и интегрировать полученную информацию в электронную карту пациента, улучшает качество ортопедического лечения.

Заключение:

1. Существует многообразие методов определения жевательной эффективности.

2. Жевательные пробы сложны при проведении, требуют специального оборудования и трудоемки.

3. Необходимо и целесообразно применять методики компьютерного анализа окклюзии зубных рядов при ортопедическом лечении пациентов для изучения и более правильной оценки жевательной эффективности.

4. Существующие методики оценки жевательной эффективности с использованием компьютерной обработки данных сложны и дороги из-за применения специализированного оборудования.

5. Необходимо повышать информативность методов за счет регистрации и компьютерного анализа объемного окклюзионного рельефа, что позволит более точно оценить жевательную эффективность на этапах ортопедического лечения.

Литература

1. Бейнарович С.В. Модифицированная методика оценки жевательной эффективности путем определения площади окклюзионных контактов с использованием компьютерного программного обеспечения // Материалы 1 международной научно-практической конференции молодых ученых. Челябинск: Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2010. С. 22-25.

2. Белоусова М.А., Гончаренко А. Д., Ермольев С.Н., Логинова Н.К. Применение мягкой жевательной пробы при электромиографии жевательных мышц // Журнал Вестник современной клинической медицины. 2014. № 2. С. 56-61.

3. Брагин Е.А., Долгалев А.А., Брагарева Н.В. Особенности обследования и лечения пациентов с целостными зубными рядами и окклюзионными нарушениями // Журнал Фундаментальные исследования. 2014. № 2. С. 44-47.

4. Долгалев А.А. Комплексная диагностика окклюзионных нарушений зубных рядов у пациентов с патологией височно-нижнечелюстного сустава // Вестник новых медицинских технологий. 2008. № 2. С. 226-228.

5. Ермак Е.Ю., Парилов В.В., Хохлов А.М. Исследование распределения жевательной нагрузки в окружающих корень зуба тканях в зависимости от параметров культи зуба и окклюзионных взаимоотношений коронки методом математического моделирования // Современная ортопедическая стоматология. 2011. № 15. С. 68-70.

6. Жолудев С. Е. Словарь профессиональных стоматологических терминов. М.: Геотар-медиа, 2014. 208 с.

7. Жулев Е.Н., Курякина Н.В., Митин Н.Е. Ортопедическая стоматология. Фантомный курс. Учебник под ред. Е.Н. Жулева. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. 720 с.

8. Митин Н.Е., Курякина Н.В. Тревожность и депрессивность на ортопедическом стоматологическом приеме // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П.Павлова. 2008. Выпуск 2. С. 121-125.

9. Потапов В.П. Клиническая картина и тактика лечения больных с нейромускулярным дисфункциональным синдромом височно-нижнечелюстного сустава // Саратовский научно-медицинский журнал. 2009. № 1. С. 95-97.

10. Ремизова А.А., Акимова М.Ю., Севбитов А.В. Упрощенная методика оценки жевательной эффективности // Пародонтология. 2009. № 4. С. 65-68.

11. Ряховский А.Н. Адаптационные и компенсаторные реакции при дефектах зубных рядов по данным жевательной пробы с возрастающей нагрузкой // Журнал Стоматология. 2001. № 2. С. 36-40.

12. Токаревич И.В., Наумович Ю.Я. Современные методики оценки функции жевания // Современная стоматология. 2009. № 3-4. С. 14-19.

13. Токаревич И.В., Наумович Ю.Я., Богуш А.Л. Методика определения жевательной эффективности с применением разработанной жевательной пробы // Военная медицина. 2011. № 2. С. 106-109.

14. Трезубов В.Н., Сапронова О.Н., Кусевицкий Л.Я., Лоопер А.В., Капустин С.Ю., Семенов З.К. Метод экспресс-оценки эффективности жевания // Стоматология. 2010. № 1. С. 52-53.

15. Трезубов В.Н., Щербаков А. С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курсаю. Учебник для студентов под ред. В.Н.Трезубова. 5-е изд. испр. и доп. М.: МЕД-пресс-информ, 2014. 408 с.

16. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология (Факультетский курс). Учебник для студентов под ред. В.Н.Трезубова. 8-е изд. испр. и доп. С-Пб.: Фолиант; 2010. 656 с.

17. Юрченко С.Ю., Шумский А.В., Мацкевич А. А. T-Scan в диагностике неврогенных заболеваний полости рта // Клиническая стоматология. 2011. № 2. С. 76-78.

18. Юрченко С.Ю., Шумский А.В. Нарушение окклюзионных взаимоотношений как причина синдрома жжения полости рта // Клиническая стоматология. 2011. № 3. С. 56-60.

19. Proff P. Malocclusion, Mastication and the Gastrointestinal System // Journal of Orofacial Orthopedics. 2010. Vol. 71, № 2. P. 96-107.

20. Mancuso D.N., Goiato M.C., Gennari Filho H, Gomes E.A. Bite force and masticatory efficiency in implant-retained dentures: literature review // Dent Today. 2008. № 27 (8). P. 56-58;

21. Soboleva U., Laurina L., Slaidina A. The masticatory system - an overview // Syomatolgija, Baltic Dental end Maxillofacial Journal. 2005. V. 7, № 3.

22. Tumrasvin W., Fueki K., Yanagawa M. et al. // J.Med.Dent.Sci. 2006. V.52. P. 35-41.

1. Beynarovich SV. Modifitsirovannaya metodika otsenki zhevatel"noy effektivnosti putem opre-deleniya ploshchadi okklyuzionnykh kontaktov s ispol"zovaniem komp"yuternogo programmnogo obespeche-niya. Materialy 1 mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii molodykh uchenykh. Chelyabinsk: Izd-vo «Chelyabinskaya gosudarstvennaya meditsinskaya akademiya»; 2010. Russian.

2. Belousova MA, Goncharenko AD, Ermol"ev SN, Loginova NK. Primenenie myagkoy zhevatel"noy proby pri elektromiografii zhevatel"nykh myshts. Zhurnal Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsi-ny. 2014;2:56-61. Russian.

3. Bragin EA, Dolgalev AA, Bragareva NV. Osobennosti obsledovaniya i lecheniya patsientov s tse-lostnymi zubnymi ryadami i okklyuzionnymi narusheniyami // Zhurnal Fundamental"nye issledovaniya. 2014;2:44-7. Russian.

4. Dolgalev AA. Kompleksnaya diagnostika okklyuzionnykh narusheniy zubnykh ryadov u patsientov s patologiey visochno-nizhnechelyustnogo sustava. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2008;2:226-8. Russian.

5. Ermak EYu, Parilov VV, Khokhlov AM. Issledovanie raspredeleniya zhevatel"noy nagruzki v ok-ruzhayushchikh koren" zuba tkanyakh v zavisimosti ot parametrov kul"ti zuba i okklyuzionnykh vzaimootno-

sheniy koronki metodom matematicheskogo modelirovaniya. Sovremennaya ortopedicheskaya stomatologiya. 2011;15:68-70. Russian.

6. Zholudev SE. Slovar" professional"nykh stomatologicheskikh terminov. Moscow: Geotar-media; 2014. Russian.

7. Zhulev EN, Kuryakina NV, Mitin NE. Ortopedicheskaya stomatologiya. Fantomnyy kurs. Uchebnik pod red. E.N. Zhuleva. Moscow: OOO «Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo»; 2011. Russian.

8. Mitin NE, Kuryakina NV. Trevozhnost" i depressivnost" na ortopedicheskom stomatologiche-skom prieme. Rossiyskiy mediko-biologicheskiy vestnik im. akad. I.P. Pavlova. 2008;2:121-5. Russian.

9. Potapov VP. Klinicheskaya kartina i taktika lecheniya bol"nykh s neyromuskulyarnym disfunk-tsional"nym sindromom visochno-nizhnechelyustnogo sustava. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal. 2009;1:95-7. Russian.

10. Remizova AA, Akimova MYu, Sevbitov AV. Uproshchennaya metodika otsenki zhevatel"noy effek-tivnosti. Parodontologiya. 2009;4:65-8. Russian.

11. Ryakhovskiy AN. Adaptatsionnye i kompensatornye reaktsii pri defektakh zubnykh ryadov po dan-nym zhevatel"noy proby s vozrastayushchey nagruzkoy. Zhurnal Stomatologiya. 2001;2:36-40. Russian.

12. Tokarevich IV, Naumovich YuYa. Sovremennye metodiki otsenki funktsii zhevaniya. Sovremennaya stomatologiya. 2009;3-4:14-9. Russian.

13. Tokarevich IV, Naumovich YuYa, Bogush AL. Metodika opredeleniya zhevatel"noy effektivnosti s primeneniem razrabotannoy zhevatel"noy proby. Voennaya meditsina. 2011;2:106-9. Russian.

14. Trezubov VN, Sapronova ON, Kusevitskiy LYa, Looper AV, Kapustin SYu, Semenov ZK. Metod ekspress-otsenki effektivnosti zhevaniya. Stomatologiya. 2010;1:52-3. Russian.

15. Trezubov VN, Shcherbakov AS, Mishnev LM. Ortopedicheskaya stomatologiya. Propedevtika i os-novy chastnogo kursayu. Uchebnik dlya studentov pod red. V.N.Trezubova. 5-e izd. ispr. i dop. Moscow: MED-press-inform; 2014. Russian.

16. Trezubov VN, Shcherbakov AS, Mishnev LM. Ortopedicheskaya stomatologiya (Fakul"tetskiy kurs). Uchebnik dlya studentov pod red. V.N.Trezubova. 8-e izd. ispr. i dop. S-Pb.: Foliant; 2010. Russian.

17. Yurchenko SYu, Shumskiy AV, Matskevich AA. T-Scan v diagnostike nevrogennykh zabolevaniy polosti rta. Klinicheskaya stomatologiya. 2011;2:76-8. Russian.

18. Yurchenko SYu, Shumskiy AV. Narushenie okklyuzionnykh vzaimootnosheniy kak prichina sindroma zhzheniya polosti rta. Klinicheskaya stomatologiya. 2011;3:56-60. Russian.

19. Proff P. Malocclusion, Mastication and the Gastrointestinal System. Journal of Orofacial Orthopedics. 2010;71(2):96-107.

20. Mancuso DN, Goiato MC, Gennari Filho H, Gomes EA. Bite force and masticatory efficiency in implant-retained dentures: literature review. Dent Today. 2008;27(8):56-8.

21. Soboleva U, Laurina L, Slaidina A. The masticatory system - an overview. Syomatolgija, Baltic Dental end Maxillofacial Journal. 2005;7:3.

22. Tumrasvin W, Fueki K, Yanagawa M. et al. J. Med. Dent.Sci. 2006;52:35-41.

Для исчисления выносливости пародонта и роли каждого зуба в жевании предложены специальные таблицы, получившие название статических систем учета жевательной эффективности. В этих таблицах степень участия каждого зуба в акте жевания определена постоянной величиной (константой), выражаемой в процентах.

При составлении указанных таблиц роль каждого зуба определяется величиной жевательной и режущей поверхности, количеством корней, величиной их поверхности, расстоянием, на которое они удалены от угла челюсти. Предложено несколько таблиц, построенных по одному и тому же принципу (Дюшанж, Вустров, Мамлок и др.). В нашей стране получила распространение статическая система учета жевательной эффективности, разработанная Н. И. Агаповым (табл. 6).

Н. И. Агапов принял жевательную эффективность всего зубного аппарата за 100%, а за единицу жевательной способности и выносливости пародонта - малый резец, сравнивая с ним все остальные зубы. Таким образом, каждый зуб в его таблице имеет постоянный жевательный коэффициент.

В эту таблицу Н. И. Агапов внес поправку, рекомендуя при исчислении жевательной эффективности остаточного зубного ряда принимать во внимание зубы-антагонисты.

Например, при зубной формуле

жевательная эффективность равна 58%, а при зубной формуле

она равна нулю, поскольку нет ни одной пары антагонистов.

Как мы уже отметили, в системе Агапова ценность каждого зуба постоянна и не зависит от состояния его пародонта. Например, роль клыка в жевании определяется всегда одним и тем же коэффициентом, независимо от того, устойчив ли он или имеет патологическую подвижность. Это является серьезным недостатком разбираемой системы.

Были сделаны попытки составить новые статические системы, в которых выносливость пародонта к жевательному давлению зависела бы от степени поражения пародонта. Так, И. М. Оксман в предложенной им схеме учета жевательной способности зубной системы положил анатомо-физиологический принцип. Оценка дается каждому зубу, включая и зуб мудрости. При этом учитывается площадь жевательной или режущем поверхности, количество бугров, корней, особенности пародонта зуба и место последнего в зубной дуге. Нижние и верхние боковые резцы как более слабые в функциональном отношении приняты за единицу. Верхние центральные резцы и клыки приняты за две единицы, премоляры за три, первые моляры за шесть, вторые за пять и зубы мудрости на верхней челюсти за три, да нижней за четыре единицы. В результате таких расчетов составлена соответствующая таблица (табл. 7).

Кроме анатомо-топографических особенностей каждого зуба, И. М. Оксман рекомендует учитывать его функциональную ценность в связи с поражением пародонта. Поэтому при подвижности первой степени следует оценивать зубы как нормальные, при подвижности третьей степени считать их отсутствующими. Так же следует оценивать однокорневые зубы с выраженными симптомами верхушечного хронического или острого периодонтита. Кариозные зубы, подлежащие пломбированию, относятся к полноценным, а с разрушенной коронкой - к отсутствующим.

Исчисление жевательной способности зубного аппарата по И. М. Оксману более целесообразно, чем по Н. И. Агапову, поскольку при этом учитывается функциональная ценность каждого зуба не только в соответствии с его анатомо-топографическими данными, но и функциональными возможностями.

В. Ю. Курляндским предложена статическая система учета состояния опорного аппарата зубов, названная им пародонтограммой. Пародонтограмма получается путем занесения записи данных о каждом зубе в специальный чертеж.

Как и в других статических схемах, в пародонтограмме каждому зубу со здоровым пародонтом присвоен условный коэффициент (табл. 8). В отличие от таблиц Н. И. Агапова и И. М. Оксмана условные коэффициенты введены не из анатомо-топографических данных, а на основании гнатодинамометрических данных Габера.

Чем выраженнее атрофия, тем больше снижается выносливость пародонта. Поэтому в пародонтограмме снижение выносливости пародонта прямо пропорционально убыли лунки зуба. В соответствии с этим установлены коэффициенты выносливости пародонта к жевательному давлению при различной степени атрофии лунки. Эти коэффициенты представлены в табл. 9.

Для составления пародонтограммы необходимо получить данные о состоянии лунок зубов и о степени их атрофии.

Степень атрофии лунок определяется рентгенологическим и клиническим исследованием. Поскольку атрофия лунки зуба происходит неравномерно, степень атрофии ее определяется по участку наиболее выраженной атрофии. В клинике это делается путем зондирования патологического кармана обычным зондом, конец которого затупляют или на него напаивают тонкий металлический шарик. Это делается для предупреждения повреждения слизистой оболочки десневого кармана.

Выделяется четыре степени атрофии. При первой степени имеет место атрофия лунки на 1/4 ее длины, при второй - наполовину, при третьей- на 3/4, при четвертой степени имеет место полная атрофия лунки (табл. 10).

В приведенном примере заполненной пародонтограммы в средней графе по горизонтали записана зубная формула. В графах, расположенных выше и ниже зубной формулы, показана степень атрофии лунок соответствующих зубов. Буква N означает, что атрофия лунки не выявляется, а цифра 0 - отсутствие зуба, или атрофию четвертой степени. В следующие графы внесены соответствующие коэффициенты выносливости опорного аппарата каждого зуба. Справа эти данные суммированы. На верхней челюсти выносливость пародонта сохранившихся зубов равна 25,3, на нижней- 17,7 единицы. Следовательно, верхняя челюсть имеет более сохранившийся пародонт. И, наконец, вверху и внизу таблицы есть еще по три графы, в которых указана выносливость пародонта одинаково функционирующих групп зубов. Так, выносливость пародонта жевательных зубов верхней челюсти равна слева 9,3 единицы, а нижних одноименных 8,5. Несколько иные отношения складываются в передней группе зубов: на верхней челюсти суммарная выносливость пародонта равна 6,7, а на нижней 4,5 единицы. Произошло это за счет атрофии альвеолярного отростка и потери части зубов.

По мнению автора, пародонтограмма не только отражает развернутую картину поражения пародонта, но и позволяет наметить план протезирования и профилактику дальнейшего разрушения зубочелюстного аппарата. Однако такое толкование роли пародонтограммы встретило справедливые возражения многих клиницистов нашей страны (А. И. Бетельман, Е. И. Гаврилов, И. С. Рубинов), которые в основном сводятся к следующему:

1. Коэффициенты выносливости пародонта выведены по данным Габера, полученным более 50 лет назад. Как известно, этот метод учитывает выносливость пародонта лишь к вертикальной нагрузке, что совершенно недостаточно для характеристики амортизирующей способности пародонта. Данные Габера, кроме того, вызывают сомнения, так как наделяют опорный аппарат зубов очень большой суммарной выносливостью (1408 кг).

2. Коэффициенты выносливости пародонта как всякие биологические характеристики обладают значительной вариабельностью. Их нельзя характеризовать средними величинами, полученными из незначительного числа измерений. Таким образом, исходные предпосылки, послужившие основанием для выведения коэффициентов выносливости пародонта при составлении пародонтограммы, неверны. Ошибочным является также положение, что падение выносливости пародонта прямо пропорционально величине атрофии лунки. Одной из характеристик участия зуба в восприятии жевательного давления, как известно, является величина поверхности корня и ширина периодонтальной щели. Исследованиями (В. А. Наумов) было доказано, что самую большую площадь имеет пришеечная треть корня, самую меньшую -приверхушечная. Исключением из этого правила являются коренные зубы, у которых большую поверхность имеет средняя треть, а за ней следует пришеечная, а потом и верхушечная. Таким образом, способность пародонта к восприятию жевательного давления на различных уровнях корня неодинакова. Следует также помнить, что по мере атрофии альвеолярного отростка увеличивается наружная часть зуба, чем еще более увеличивается нагрузка на оставшуюся часть альвеолы. Все указанные недостатки пародонтограммы не дают оснований считать ее достаточно точным методом, которым можно было бы заменить подробное клиническое обследование больного.

Вопрос 506.

Больной М., 60 лет. Зубная формула: в /ч 00000320/00000000; на н/ч 00004321/12300 Определите жевательную эффективность по Агапову:

Вопрос 507.

У больного поломка частичного съемного пластиночного протеза верхней челюсти. Врач осмотрев протез, решил, что протез подлежит починке.Определите, почему врач принял такое решение:

(+)Линия перелома находится в области сохранившиеся зубов

()Пациент попытался самостоятельно склеить части протеза

()Линии перелома имеется сложный рельеф

()Протез сломан несколько раз

()Множественные мелкооскольчатые переломы

Вопрос 508.

Выберите составные элементы мостовидного протеза:

(+)Опорные коронки, тело

()Кламмер, базис

()Базис, тело

()Опорно-удерживающие кламмеры

()Искусственные зубы, базис

Вопрос 509.

Выберите механические приспособления, предназначенные для фиксацииретенции и стабилизации зубных протезов и состоящие из двух частей-матрица и патрица:

(+)Аттачмены

()Телескопическая коронка

()Одноплечиий гнутый кламмер

()Системы имплантат-кламмер

()Системы баллочного крепления

Вопрос 510.

Больной Е. 25 лет обратился с жалобой на внезапное блокирование движений в височно-нижнечелюстном суставе. При этом отмечает болезненность в области сустава. Анамнез: эти симптомы появились после широкого открывания рта во время откусывания яблока. Пациент отмечает, что при надавливании пальцем в области сустава движения нижней челюсти восстанавливаются.Объективно: лицо симметрично, кожные покровы чистые, прикус ортогнатический, бледно-розового цвета. На 16, 17 зубах имеются пломбы.Выберите наиболее вероятный диагноз:

(+)Вывих мениска

()Вывих челюсти

()Перелом нижней челюсти

()Неврогенная контрактура

()Микростомия

Вопрос 511.

Больной Ж. 52 года обратился с жалобами на ощущение привкуса металла и чувство кислоты во рту.Анамнез: протезировался 2 месяца назад.Объективно: слизистая оболочка полости рта без изменений, в полости рта имеются протезы из разнородных материалов (мостовидные протезы из сплава золота, нержавеющей стали), прикус фиксированный. Кожные пробы на никель, хром, кобальт отрицательные.Выберите наиболее вероятный диагноз:

(+)Гальвоноз

()Травматический стоматит

()Аллергический стоматит

()Химико-токсический стоматит

()Токсический стоматит

Вопрос 512.

У больного Н. при объективном осмотре обнаружена повышенная стираемость твердых тканей зуба, уменьшение вертикальных размеров коронок всех зубов, снижение межальвеолярной высоты, высота нижней трети лица не изменена. Выберите наиболее вероятный диагноз:

(+)Генерализованная компенсированная повышенная стираемость твердых тканей зубов

()Локализованная компенсированная стираемость

()Локализованная некомпенсированная повышенная стираемость зубов

()Генерализованная субкомпенсированная форма повышенная стираемость зубов

()Генерализованная некомпенсированная форма повышенная стираемость зубов

Вопрос 513.

Больной Г. 62 года. Объективно: на верхней и нижней челюсти имеются хорошо выраженные альвеолярные отростки, покрытые слегка податливой слизистой оболочкой. Нёбо также покрыто равномерным слоем слизистой оболочки, умеренно податливой в задней его трети. Естественные складки слизистой оболочки (уздечка губ, щёк и язык/ как на верхней, так и на нижней челюсти достаточно удалены от вершины альвеолярной части.Выберите наиболее вероятный диагноз:

(+)I класс по Суппле

()II класс по Суппле

()IІI класс по Суппле

()IV класс по Суппле

()V класс по Суппле

Вопрос 514.

Больной 35 лет, жалуется на отсутствие 11зуба,косметический дефект, нарушение фонетики. Зуб удален 2 недели назад из-за осложненного кариеса.Объективно: отсутствует 11 зуб. Слизистая без патологии. Прикус ортогнатический. 21,12 устойчивые, перкуссия безболезненна. Выберите наиболее вероятный диагноз:

(+)ІV класс по Кеннеди

()І класс по Кеннеди

()І класс по Гаврилову

()ІV класс по Гаврилову

()ІІІ класс по Кеннеди

Вопрос 515.

Больной 63 лет обратился с жалобой на одностороннюю боль. Хруст и тугоподвижность нижней челюсти, особенно по утрам. Шум в суставах, головные боли. Объективно: отсутствие боковых 28, 27, 26, 46, 47, 48 зубов 14, 13, 12, 11, 21, 21, 22, 23, 24, 25 зубах обнаружена патологическая стираемость зубов. При открывании нижней челюсти челюсть смещается в одну сторону. Открывание рта ограничена до 3 см. При пальпации латерального крыловидного мыщца безболезненна. Выберите наиболее вероятный диагноз:

(+)Артроз ВНЧС

()Порез лицевого нерва

()Нейромускулярный дисфункциональный синдром

()Артикуляционный окклюзионный синдром

()Вывих височно-нижнечелюстного сустава

Вопрос 516.

Больной И., 30 лет обратился в ортопедический кабинет с жалобами на разрушение коронки и изменении цвета 12 зуба.ИРОПЗ -0,8. Наиболее эффективным лечениям является:

(+)Восстановление культевой штифтовой металлической вкладкой, протезирование керамической коронкой

()Штифтование анкерным штифтом, восстановление светополимеризующейся пластмассой

()протезирование металлокерамической коронкой

()Штифтовый зуб по Ричмонду

()Простой штифтовый зуб

Вопрос 517.

В клинику обратился больной В., 48 лет с жалобами на подвижность зубов с нарушением функции жевания. Объективно: верхняя губа слегка выступает, коронки верхних центральных зубов расположены веерообразно. 11, 12, 13, 14, 21, 22, 23, 24 зубы подвижны І степени, 28, 27, 26, 36, 37, 38 зубы отсутствуют. Прикус ортогнатический. Имеются тремы и диастемы между зубами. Шейки зубов оголены. При пальпации на всех зубах зубодесневые карманы выделяют небольшое количество гноя. Десна гиперемирована, отечна. Выберите, Наиболее вероятным лечением является:

(+)Круговая стабилизация с применением бюгельного протеза

()Сагитальная стабилизация, с применением экваторных коронок

()Парасагитальная стабилизация с применением шины из полукоронок

()Фронтальная стабилизация с применением колпачковой шины

()Фронтальная стабилизация с применением мостовидного протеза

Вопрос 518.

Пациент обратился с жалобой на разрушение коронки 17 зуба. Анамнез: 17 зуб лечился по поводу кариеса и неоднократно лечился у терапевта-стоматолога. Вставленная пломба 2 раза выпадала. Объективно: клиническая коронка 17 зуба низкая, на окклюзионной поверхности зуба стоит обширная пломба. Зуб депульпирован, перкуссия отрицательная, на рентгенограмме корневые каналы запломбированы до верхушки корней. Патологических изменении нет. Наиболее вероятный методом лечения является:

(+)Штифтовый зуб по Ричмонду

()Пластмассавая коронка

()Культевая коронка

()Цельнолитая коронка

()Пластмассавая коронка со штифтом

Вопрос 519.

Клинические этапы изготовления металлокерамической коронки: 1определение центральной окклюзии; 2припасовка коронки; 3фиксация коронки 4припасовка каркаса 5препарирование зуба и снятие слепков.Ответы:

Вопрос 520.

Пациент 56 лет жалуется на недостаточную фиксацию протеза на нижнюю беззубую челюсть во время функции жевания и разговора. Объективно: определяются наличие широкого объемного языка, заполняющего свободное пространство. Наиболее эффективным лечением является:

(+)Создать углубление в базисе с язычной стороны

()Удлинить границы протеза

()Сделать эластическую подкладку под базис протеза

()Перебазировка самотвердеющей пластмассой

()Переделать съемный протез

Вопрос 521.

Больному 44 года обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобой на разрушение 26 зуба. Объективно: клиническая коронка 26 зуба низкая, разрушена кариесом, ИРОПЗ-0,8,зуб депульпирован. Перкуссия отрицательная. На рентгенограмме корневые каналы запломбированы до верхушек корней. Наиболее эффективным лечением является:

(+)Штифтование корней с последующим протезированием штампованной коронкой

()Восстановительная пломба из светополимеризующей пластмассы

()Восстановление пломбы с последующим протезированием штампованной коронкой

()Восстановительная коронка из пластмассы

()Восстановительная пломба с последующим протезированием металлокерамической коронкой

Вопрос 522.

Место коррекции индивидуального ложки на нижней челюсти по методике Гербста при движени языка всторону щеки при полу открытом рте:

(+)Подъязычный край на ростоянии 1 см от средней линии

()Зона челюстном-подъязычным линии

()Области нижнечелюстных бугорков

()Вестибулярная поверхность от клыка до клыка

()В области уздечки языка

Вопрос 523.

Болной 35 лет. обратился с жалобой на отсутствие зубов верхней челюсти.Анамнез: зубы удалялись в течение 10 лет вследствие осложненного кариеса. Ранее не протезировалась. Объективные данные: отсутствие 2.4,2.5,2.6,2.7 зубов. Смещение и увеличение альвеолярного отростка в области 3.3,3.5,3.6,3.7 зубов, но не отмечается обнажение корня зуба и образование десневого кармана. Соотношение между экстра- и интеральвеолярной частью зубов остается неизмененным.Наиболее вероятный диагнозом является:

(+)Феномен Попова-Годона,первая форма

()Частичная адентия, осложненной патологической стираемостью твердых тканей зубов и снижением окклюзионнои высоты;

()Частичная адентия обеих челюстей, когда не сохранилось ни одной пары антагонирующих зубов.

()Частичная адентия, осложненной снижением окклюзионнои высоты и дистальным смещением нижней челюсти;

()Феномен Попова-Годона,вторая форма,первая подгруппа

Вопрос 524.

Определение центральной окклюзии с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками при наличии антагонирующих пар зубов;1поочередная припасовка верхнего и нижнего валиков до смыкания зубов-антагонистов 2оценка качества изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками 3приклеивание разогретой пластинки воска на восковые валики и фиксация центральной окклюзии 4одновременная припасовка верхнего и нижнего восковых валиков до смыкания зубов-антагонистов 5нанесение ориентиров для постановки искусственных зубов составление моделей в центральной окклюзии и проверка правильности ее определения Ответы:

Вопрос 525.

Двухсторонний концевой дефект нижней челюсти какому классу относятся по Кеннеди:

(+)І класс

()ІІІ класс

()ІV класс

()ІІ класс

Вопрос 526.

К какому виду фиксации относятся аттачмены:

(+)к механическому

()к физическому

()к химическому

()к биологическому

()к комбинированному

Вопрос 527.

Коронковая часть 2.3 зуба разрушена, Индекс разрушения окклюзионных поверхностей зубов (ИРОПЗ) >0,7. Прикус глубокий. Какую конструкцию штифтового зуба предлогаете:

(+)цельнолитой штифтовый зуб

()простой штифтовый зуб

()штифтовый зуб по Ричмонду

()культевая коронка

()культевая штифтовая вкладка

Вопрос 528.

Больной 25 лет обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на постоянное выпадение пломбы. При осмотре коронка 2.6 разрушена на 1/3 высоты коронки зуба, зуб запломбирван, антагонирующие зубы не в контакте. Для изготовления на 2.6 зуб восстановительную металлическую штампованную коронку, врач отпрепарировал 2.6 зуб, снял частичный анатомический слепок с верхней челюсти. При припасовке коронки было выявлено, что коронка завышает окклюзию. На каком этапе допущена ошибка, почему завышена окклюзия:

(+)1-клинический этап, неправильно сняли слепок;

()1-лабораторный этап, неправильно штампована коронка;

()1-лабораторный этап, неправильно смоделирован зуб;

()1-клинический этап, неправильно препарирован зуб;

()1- лабораторный этап, неправильно получена модель;

Вопрос 529.

На 2-клиническом этапе изготовления металлокерамической коронки металлический каркас без усилий припасовывается на культю зуба, точно прилегается к уступу, межокклюзионная щель с зубами-антагонистами 0,5 мм, толщина металлического колпачка 0,8 мм. Определите, какие могут быть осложнения:

(+)скол керамической массы

()плохая фиксация коронки

()расцементировка коронки

()эстетический дефект коронки

()продыравливание металлического колпачка

Вопрос 530.

У больного отсутствует 2.2;2.3;2.4;2.5;2.6 зубы, 1.1; 2.1; 2.7 зубы интактные, патологические изменения не выявлены, врач рекомендует больному изготовить металлокерамические мостовидные протезы с опорами на 1.1;2.1 и 2.7 зубы. Определите, правильно ли выбраны опорные зубы и конструкция протеза:

()Неправильно – опорные зубы не депульпированы

()Правильно – мостовидные протезы полностью восстанавливает жевательное давление

()Правильно – эстетично, быстро привыкает к протезу

()Неправильно - количество опорных зубов недостаточно

Вопрос 531.

Больной 50 лет, обратился с просьбой изготовить мостовидный протез при отсутствии 2.1;1.1;2.2 зубов. На этапе припасовки комбинированного мостовидного протеза из металла с пластмассовыми фасетками врач припасовал протез на опорные зубы и обнаружил, что в положении центральной окклюзии смыкаются только верхние резцы с фасетками, а остальные зубы не смыкаются. Припой в месте пайки между коронкой 13 зуба и промежуточной частью касается десневого сосочка. Определите дальнейшее действия врача:

(+)освободить десневой сосочек от припоя и удалить контактый участок фасетки

()освободить десневой сосочек от промежуточной части мостовидного протеза

()освободить десневой сосочек от припоя и установить мостовидный протез в глубже

()освободить десневой сосочек от фасетки и припоя, допрепарировать опорные зубы

()освободить десневой сосочек от припоя, допрепарировать зубы антагонисты;

Вопрос 532.

Эффективно ли применение металлических штампованных коронок при патологической стираемости ІІ степени боковых зубов, инициируйте, почему:

(+)не эффективно, потому что возможны осложнения, связанные с травмой маргинального пародонта краем коронки коронок

()эффективно, потому что восстановливает прикус на толщину металлических штампованных

()не эффективно, потому что не восстановливает анатомическую форму стертых зубов в боковом отделе

()эффективно, потому что толстый слой цемента между жевательной поверхностью стертого зуба и окклюзионной поверхностью коронки препятствует продвижению края коронки под десну

()не эффективно, потому что толщина металлических штампованных коронок не достаточна для восстановления прикуса

Вопрос 533.

У больного беззубая верхняя челюсть. Атрофия альвеолярного отростка средней степени, маловыраженные бугры, средняя глубина неба, выраженный торус. Ваш диагноз:

(+)полная вторичная адентия, ІІ- тип по Оксману

()полная вторичная адентия, І – тип по Оксману

()полная вторичная адентия, ІІ- тип по Суппле

()полная вторичная адентия, ІІІ- тип по Оксману

()полная вторичная адентия, ІІІ- тип по Суппле

Вопрос 534.

Больному при припасовке индивидуальной ложки на нижнюю челюсть с использованием функциональных проб по Гербсту, в момент глотания слепочная ложка смещается с нижней челюсти, определите тактику врача:

(+)ложку необходимо укоротить на участке от места позади бугорка до челюстно-подъязычной линии

()ложку в таких случаях укорачивают по вестибулярному краю сзади

()ложку укорачивают по вестибулярному краю спереди

()ложку укорачивают вдоль челюстно-подязычной линии

()ложку укорачивают в зоне между клыками с вестибулярной стороны

Вопрос 535.

На 3-м клиническом этапе после введения восковых конструкций протеза, в положении центральной окклюзии имеется щель между фронтальными зубами, при смещении н/ч вперед зубы смыкаются плотно по всей зубной дуге. Определите на каком этапе произошла ошибка, из-за чего:

(+)на 2-клиническом этапе, при определении ЦО зафиксирована передняя окклюзия;

()на 2-лабораторном этапе, при постановке искусственныз зубов;

()на 2-лабораторном этапе, модели неправильно зафиксированы в окклюдатор;

()на 2-клиническом этапе, при определении ЦО зафиксирована боковая окклюзия;

()на 2-клиническом этапе, восковая конструкция протеза деформирована;

Вопрос 536.

У больного на нижней челюсти двухсторонний концевой дефект зубного ряда. Зубная формула: 00004321/ 12340000 Был изготовлен частичный съемный пластиночный протез с удерживающими кламмерами на 34 и 44 зубы. Определите, какой вид кламмерной фиксации съемного протеза указан:

(+)трансверзальный

()поперечный

()точечный

()сагитальный

()диагональный

Вопрос 537.

У больного диагноз: «Дефект зубного ряда на нижней челюсти 3-класс по Кеннеди». План лечение: составной мостовидный протез с опорами на 37 и 33 зубы Оцените почему выбрана такая конструкция протеза:

(+)из-за большой конвергенций зубов, ограничивающих дефект

()из-за включенного бокового дефекта зубного ряда

()из-за подвижности опорных зубов, ограничивающих дефект

()из-за большой протяженности дефекта зубного ряда

()из-за глубокого прикуса, при смыкании зубов

Вопрос 538.

Зубная формула: 87650321 / 12345000 Поставьте диагноз и определите жевательную эффективность по Агапову:

(+)ІІ класс ІІІ подкласс по Кеннеди, 30 %

()ІІІ класс ІV подкласс по Кеннеди, 20 %

()І класс ІІІ подкласс по Кеннеди, 40 %

()ІІІ класс 1 подкласс по Кеннеди, 50 %

()ІІІ класс ІV подкласс по Кеннеди, 60 %

Вопрос 539.

Культя зуба цилиндрической формы, где диаметр клинической шейки зуба равен диаметру зуба на уровне клинического экватора, но с дополнительной препаровкой вестибулярной поверхности сохраняет конусовидную форму с уступом на уровне десны, разобщение зубов антагонистов в прикусе 1,5-2,0 мм. Определите под какую искусственную коронку отпрепарирован данный зуб:

(+)комбинированная

()фарфоровая

()штампованно-металлическая

()пластмассовая

()экваторная коронка

Вопрос 540.

Пациенту был изготовлен штампованно-паянный мостовидный протез. Десна в области протеза гиперемированна, отечна. При зондировании края коронки не обнаруживаются. Определите на каком этапе была допущена ошибка:

(+)на 3-клиническом

()на 1.лабораторном

()на 2.клиническом

()на 2.лабораторном

()на 1.клиническом

Вопрос 541.

Больной, 32 лет. Обратился с жалобами на боли в области 11 зуба. При осмотре патологии твердых тканей не выявлено. В анамнезе отмечает механическую травму. Выберите какие методы обследования следует провести:

(+)рентгенография

()одонтопародонтограмма

()мастикациография

()реография

()миография

Вопрос 542.

Больной С., 27 лет, обратился с целью протезирования. Объективно: высота нижнего отдела лица не изменена. Слизистая полости рта бледно-розовой окраски. Зубная формула: 870054321 /12345 Выберите предварительный диагноз из перчисленных ниже:

(+)3 класс по Кеннеди

()2 класс по Кеннеди

()1 класс по Кеннеди

()4 класс по Кеннеди

()5 класс по Кеннеди

Вопрос 543.

Вопрос 544.

Определите, какие конструкции относятся к микропротезам:

()искусственные коронки.

()мостовидные протезы.

()дентальные имплантанты.

Вопрос 545.

У пациентки 40 лет, на 23 зубе отсутствует коронковая часть, какой метод изготовления щтифтово-культевой конструкции показан при последующем покрытии транслюсцентной цельнокерамической коронкой:

(+)цельнолитая металлическая штифтово-культевая вкладка

()стекловолоконный штифт и культя из композита.

()стандартный анкерный титановый штифт и культя из композита.

()стандартный анкерный медный штифт и культя из композита.

()стандартный анкерный штифт из нержавеющей стали и культя изкомпозита

Вопрос 546.

При протезировании пациентки 65 лет, съемными протезами. Определите, при получении восковых базисов с окклюзионными валиками из зуботехнической лаборатории врач обязан проверить:

(+)соответствуют границы будущего протеза границам воскового базиса

()плотно базис охватывает гипсовую модель

()валик нижнего воскового базиса должен располагаться строго по центру альвеолярного отростка

()валик верхнего воскового базиса должен располагаться несколько вестибулярно от центра альвеолярного отростка

()валик верхнего воскового базиса должен располагаться несколько вестибулярно от края альвеолярного отростка

Вопрос 547.

У пациентки 50 лет, при протезировании съемными протезами были сняты слепки. Вберите критерии качества и требования анатомического слепка:

(+)все части гипсового слепка плотно прилегают друг к другу. Слепок четко отражает рельеф протезного ложа, переходную складку, зубной ряд, контуры межзубных промежутков и шеек зубов. Толщина слепков от бортов и дна стандартной ложки 3-4 мм, края ровные, закруглены, поверхность без размывов и воздушных раковин

()слепок хорошо отражает рельеф протезного ложа, четко отражены шейки зубов. Толщина слепка более 6мм. Без пор и раковин

()отражает рельеф протезного ложа, переходные складки. Без пор, воздушных раковин, толщина слепка 2 мм

()слепок четко отражает рельеф протезного поля, края ровные, закруглены

()слепок хорошо складывается в стандартную ложку, отображает протезное ложе. Края закруглены, поверхность без пор, выступает на 1, 5-2,0 см. от ложки

Вопрос 548.

Определите, у пациента 35 лет, коронковая часть разрушена свыше 55%, при препарировании полости зуба под вкладку фальц формируют под углом:

(+)45 градус

()15 градус

()30 градус

()60 градус

()90 градус

Вопрос 549.

Пациент обратился с целью препарирования, последовательность клинических этапов изготовления металлокерамических и металлопластмассовых коронок состоят из:

(+)обследование, обезболивание, препарирование, снятие слепка, припасовка колпачка, определение цвета, припасовка коронки, сдача

()обследование, снятие слепка, препарирование, припасовка коронки, определение цвета, сдача

()снятие слепка, припасовка колпачка, припасовка коронки, определение цвета, сдача

()препарирование зуба, обследование, припасовка колпачка, определение цвета, сдача.

()обследование, припасовка коронки, определение цвета, фиксация на цемент

Вопрос 550.

У пациента 35 лет, при протезировании и припасовки. Правильное положение края штампованной коронки на зубе:

(+)погружается под десну на 0,1-0,2мм

()на уровне анатомической шейки зуба

()на уровне клинической шейки зуба

()погружается под десну на 0,4мм

()погружается под десну на 0,2-0,Змм.

Вопрос 551.

У пациентки 50 лет протезировании металлокерамической коронкой какие лабораторные методы изготовления колпачка применялись:

()штамповка

()протяжка

()волочение

Вопрос 552.

У пациента 55 лет при ортопедическом лечении, для изготовления каких ортопедических конструкций используются разъемные комбинированные модели:

(+)для изготовления цельнолитых, фарфоровых, металлокерамических, металлопластмассовых коронок, мостовидных протезов

()для изготовления пластмассовых коронок

()бюгельных протезов

()штампованных коронок из СПС, золота

()штампованных коронок из нержавеющей стали

Вопрос 553.

Больной перенес инфаркт миокарда три месяца назад. Подвижность зубов 31, 32, 33, 41, 42, 43 - 2-3-й степени. Отсутствуют жевательные зубы на нижней челюсти. Ваш план ортопедического лечения. Какой вид протеза:

(+)съемный протез на нижнюю челюсть

()терапевтическое лечение пародонтита

()шинирующий бюгельный протез на нижнюю челюсть

()заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности проведения ортопедического лечения

()комплексное лечение: терапевтическое + ортопедическое (шинирующий бюгельный протез)

Вопрос 554.

У пациента 30 лет при обследовании, какие анатомические ориентиры зубов фиксируют межальвеолярное расстояние при ортогнатическом прикусе:

(+)нёбные бугры верхних и щечные бугры нижних боковых зубов

()щечные жевательные бугры верхних и нижних боковых зубов

()небные и язычные жевательные бугры верхних и нижних боковых зубов

()щечные бугры верхних и язычные бугры нижних боковых зубов

()режущие края верхних зубов

Вопрос 555.

У пациентки 45 лет при отсутствии резцов и клыков предъявляет жалобы на:

(+)на эстетический дефект, нарушение речи, невозможность откусывания пищи

()на нарушение речи, западание щек, нарушение пережевывания пищи

()на эстетический дефект, нарушение приема пищи, на образование заед в углах рта

()на боль в области височна - нижнечелюстных суставов

()на невозможность откусывания пищи

Вопрос 556.

У пациента на ортопедическом приеме первый клинический этап изготовления металлокерамической коронки состоит из:

(+)обследование, постановка диагноза, выбор конструкции, обезболивание, препарирование, формирование уступа, ретракция зубодесневого края, снятие двухслойного слепка

()обследование, постановка диагноза, выбор конструкции протеза, препарирование зуба, обезболивание, снятие двухслойного слепка

()постановка диагноза, выбор конструкции, обезболивание, препарирование уступа, снятие двухслойного слепка

()обследование, постановка диагноза, выбор конструкции, формирование уступа, препарирование зуба, ретракция зубодесневого края, снятие слепка

()обследование, снятие слепка, препарирование зуба

Вопрос 557.

Пациент 50 лет при протезировании благородными методами. Первый клинический этап изготовления коронки из сплава золота, СПС:

(+)обследование, постановка диагноза, план лечения, выбор конструкции, обезболивание, препарирование зуба, снятие слепка в прикусе, оформление истории болезни, наряда

()обследование, постановка диагноза, препарирование зуба, снятие слепка, оформление истории болезни, наряда

()обследование, обезболивание, препарирование зуба, выбор конструкции, снятие слепка, оформление истории болезни

()обследование, снятие слепка в прикусе, препарирование зуба, оформление наряда, истории болезни

()постановка диагноза, оформление истории болезни, снятие слепка в прикусе

Вопрос 558.

При выборе инструкции у пациентов 47 лет, учитывая конструкционный материал наиболее соответствует и стираемости эмали естественных зубов:

(+)композит

()акриловая пластмасса

Вопрос 559.

При ортопедическом лечении у пациента 54 лет и выборе бюгельного протеза, аттачмен должен быть установлен:

(+)в параллелометре

()в артикуляторе

()в окклюдаторе

()на гипсовой модели

()на огнеупорной модели

Вопрос 560.

У пациента ортопедического этапа лечения больных во время ортопедического лечения рекомендована с локализованной формой патологической стираемости зубов применяется:

(+)пластмассовая каппа

()пластинка с наклонной плоскостью

()пластинка с вестибулярной дугой

()пластинка с накусочной площадкой

()пластмассовая коронка

Вопрос 561.

У пациента при протезировании форма промежуточной части мостовидного протеза на фронтальном сегменте зубного ряда:

(+)касательная

()касательная и промывная

()зависит от состояния десны

Вопрос 562.

У пациента перед протезировании перед снятием слепков классификацию оттискных материалов в зависимости от их физического состояния после отверждения:

(+)эластичные, термопластические, твердокристаллические

()гидроколлоидные, обратимые, необратимые

()твердокристаллические, силиконовые, тиоколовые

()твердокристаллические, эластичные, обратимые

()твердокристаллические, резиноподобные, гидроколлоидные

Вопрос 563.

При каком дефекте окклюзионной поверхности коронковой части зуба (индекс ИРОПЗ, по В. Ю. Миликевичу) показано применять искусственную коронку:

(+)ИРОПЗ - 0,6 (60 % разрушения)

()ИРОПЗ - 0,3 (30 % разрушения)

()ИРОПЗ - 0,4 (40 % разрушения)

()ИРОПЗ - 0,2 (20 % разрушения)

()ИРОПЗ - 0,8 (80 % разрушения)

Вопрос 564.

Какие конструкции относятся к микропротезам:

(+)вкладки, виниры, полукоронки.

()искусственные коронки.

()мостовидные протезы.

()дентальные имплантанты.

()адгезивные мостовидные протезы

Вопрос 565.

Слепок- это

(+)негативное изображение тканей протезного ложа и прилегающих участков

()позитивное изображение рельефа тканей протезного ложа и прилегающих участков

()отпечаток жевательных поверхностей и режущих краев зубов до экватора

()отражение подвижных тканей протезного ложа

()оттиск, снимаемый под непрерывным давлением, обеспечивающим сдавливание сосудов слизистой оболочки

Портал гороскопов и нумерологии

Жевательная эффективность. Методы определения жевательной эффективности Расчет нагрузки на опорные зубы по агапову

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Митин Н.Е., Васильева Т.А., Гришин М.И.

Похожие темы научных работ по клинической медицине, автор научной работы - Митин Н.Е., Васильева Т.А., Гришин М.И.

Текст научной работы на тему «Современные методы оценки жевательной эффективности на этапах ортопедического лечения (обзор литературы)»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Митин Н.Е., Васильева Т.А., Гришин М.И.

Похожие темы научных работ по клинической медицине, автор научной работы - Митин Н.Е., Васильева Т.А., Гришин М.И.

Текст научной работы на тему «Современные методы оценки жевательной эффективности на этапах ортопедического лечения (обзор литературы)»

Похожие материалы: